二、AS累及脊柱
典型的AS从骶髂关节开始发病，然后向上发展累及腰段、胸段甚至颈段脊柱的关节突，使其强直及韧带骨化。当然并非所有累及脊柱的AS患者均会发展至颈椎而告终。相当一部分患者局限在胸、腰椎，产生后凸畸形，少数患者可发展至颈椎，产生颈椎后凸，严重者引起上颈椎及颈枕关节强直，最严重者可累及下颌关节，使患者张口功能受限。
文献报道，从骶髂关节发展至颈椎需5～30年。尽管有广泛的脊柱关节受累，但多数患者除背部外形有不美观外，对日常生活和劳动并无大的影响。毫无疑问，这些患者是不需要手术干预的。
应强调的是，内、外科医师在接触早期进展期的AS患者时，应建议和指导患者在用药物控制症状的同时，进行必要的理疗和体疗及简便的坐卧姿势，如建议患者做脊柱和髋、膝关节的过伸运动，做背部肌肉锻炼，以及尽可能多的俯卧，促使患者在病变静止或自限时背部和髋、膝关节屈曲畸形减轻，此措施无疑可使一部分患者免于手术，有些最终需手术的患者，也可使手术容易一些，并减少和避免严重手术并发症的发生。
1．累及脊柱的AS
外科治疗的目的医师在为患者制订治疗计划及与患者交代病情时应明确，AS累及脊柱时脊柱的关节韧带均已骨化融合，手术治疗后的脊柱决不能变成活动的节段，只能将处于非功能位的畸形脊柱通过手术变成近似功能位的脊柱，然后再融合。因此矫正畸形后的脊柱仍然没有活动节段。
站立时，正常人的脊柱在冠状面上为一直线，而在矢状面上呈“S”形弯曲，即颈椎弧度向前，胸椎弧度向后，腰椎弧度向前，骶椎弧度向后。如果上述生理弧度变直反屈或弧度加大，则站立的姿势或行走的步态均会发生改变。AS累及脊柱常见的畸形有颈椎极度屈曲，头不能抬起，双眼不能平视，更不能仰头，胸、腰椎常见的畸形为腰椎后凸（kyphosis），有时也可伴有冠状面的侧弯；严重畸形者两眼不能平视，胸、腰椎极度后凸，造成这些患者生活质量下降，劳动能力丧失，而且由于脊柱畸形，使胸腔和腹腔的容量缩小而导致心肺功能及消化系统功能受损。虽然脊柱有严重畸形，但由于是慢性发展，因此合并脊髓受压者少见，但常有神经根刺激或受压的症状。
手术矫正畸形后，使头部抬高，两眼可平视或向上看，躯干直立可改善步态及站立姿势，也可改善生活质量和劳动能力，同时可增加患者的心肺功能，减轻或消除神经根刺激症状。
2．手术适应证
恰当选择手术适应证才能取得预定的效果，减少严重并发症。对AS累及脊柱的手术适应范围如下。
（1）寰枢椎不稳，伴有疼痛及中度神经功能障碍。
（2）颈椎后突畸形：出现下颌顶住胸部，头部不能抬高，双眼不可平视。此在临床较少见。
（3）腰椎后凸，出现头不能抬起，眼不能平视，上半躯干前弯，形成严重驼背。
（4）脊柱骨折伴假关节形成。
对于能否进行手术矫正，年龄是一个重要因素，一般认为超过50岁的患者在选择做脊柱截骨术时应慎重。首先要拍摄胸、腹部X线片，如有主动脉钙化阴影者，不宜手术，否则在做截骨术后有主动脉折断的可能而引起术中死亡。
另一项应考虑的因素是肺部功能，由于AS患者常累及胸椎，胸椎小关节强直，胸廓运动受限，加之胸腰部后凸，使胸腔容量减少，肺功能受损。因此术前检查肺功能至关重要，如肺功能减至正常的40％以下，手术宜慎重，否则有可能发生肺功能障碍。
手术器械、内固定材料等的进步，对临床经验丰富的骨科医师来说，脊柱截骨术已是一项比较安全的手术。
（1）麻醉：由于AS累及脊柱，使脊柱韧带骨化，椎板间孔大多被增生骨覆盖，因此硬膜外及脊髓麻醉是很困难的。对行脊柱截骨术者，可选用局部麻醉，此种麻醉的优点是安全，术中能随时监视下肢活动，避免神经损伤，但缺点是镇痛不全，特别是患者在清醒状态下俯卧在手术台上3～4 h，故难以耐受。目前常用的麻醉为气管内插管全身麻醉。由于AS患者多伴有颈椎活动受限，故气管内插管技术有一定难度。现在应用新技术，如纤维支气管镜或经皮穿刺插管，对常规插管困难的患者提供了方便和安全的方法。对上述技术仍困难者，可行气管切开插管。
（2）体位：做脊柱截骨术应有相应的体位架。由于患者胸、腰椎严重后凸，俯卧时，胸腹部悬空，故应有拱形支架放置于患者身下，此手术支架最好能在术中调整弧度，以便在截骨时随时调整体位。
（3）截骨技术：虽然有胸椎后凸，但由于胸椎椎管小，胸髓容易损伤，且损伤后果严重，故一般选择腰段做截骨术，多在L1～2、L2～3节段截骨。
近10年来，采用术中皮质诱发电位（SSEP，MEP）监视术中神经功能，采用多节段截骨、椎板根钉固定技术，使手术矫正效果明显提高，截骨完成后椎体张口不大，术后神经系统并发症降至1％以下，死亡率在1‰以内。(https://www.daowen.com)
应用经椎弓根骨质刮除做椎体及后部附件“V”形截骨术，使手术效果提高，损伤脊髓和神经根的可能性减少，是目前应用的新技术。此截骨经椎体进行，前侧椎间张口更小，故更安全。
对AS并发应力骨折假关节形成的患者，应切除假关节，采用椎弓根钉及钩固定技术，同时植骨修复假关节。对合并严重后凸畸形者，同期行后凸畸形矫正术。
对颈椎严重后凸者，行后方截骨术，使头部抬起，采用椎弓根钉或侧块钢板固定。但此手术有相当的难度和较高的神经系统并发症。
3．治疗效果和并发症的防治
脊柱后方截骨术治疗AS胸腰椎后凸畸形的疗效是肯定的。李坚等报道96例70° ～100°的胸腰椎后凸，经截骨后改善为44.5°，矫正42.5° （20° ～75°）。Bridwell采用经椎弓根减压截骨，均获得平均30°的腰椎前凸（正常为20°～40°）。截骨术后患者的生活质量、劳动能力和外观均有明显改善。
由于各项技术的进步，并发症在进一步下降，但仍时有发生，应提高警惕。
（1）神经系统并发症：此为脊柱后凸截骨最严重的并发症，重者可完全截瘫，轻者神经根损伤。防止此并发症的措施为：①术前仔细估计脊髓情况，必要时行MRI检查，以排除脊髓内病变，明确脊髓受压原因；②术中做脊髓诱发电位监视；③术中仔细操作，防止过度矫形；④防止器械损伤脊髓。
（2）消化系统并发症：对严重后凸畸形矫形后，由于脊柱的弧度改变，脊柱伸直使附着在脊柱上的腹腔内脏受牵拉，可导致肠系膜上动脉综合征。术后患者频繁呕吐、腹痛、腹胀。治疗的方法为胃肠减压，采用俯卧位，纠正水、电解质失衡。无效者可考虑做胃镜减压。
（3）大血管损伤：如患者年龄较大，伴有主动脉钙化，做截骨矫正时可能发生。此为致命的并发症，应予以注意。既往认为合并有主动脉钙化是手术禁忌证，现在经改良手术，即经椎弓根椎体去骨松质矫正，主要是脊柱短缩术，椎间盘前方张口不大，此时主动脉牵拉不大，故相对安全，对于畸形严重，严重影响生活质量，必须手术者，虽伴有轻至中度主动脉钙化也可以试行此法矫形。
（4）感染和假关节形成：如术前预防性应用抗生素，术中仔细操作，术后引流，感染可降至最低程度。感染的发生率低于1％，但由于放置的内固定突起引起皮肤压力性损伤则不少见，故术中应放置好内固定，不要遗留突起的硬性材料。
脊柱截骨术后假关节形成时有发生，主要原因是截骨处上下均为强直节段，截骨处应力较大，同时由于截骨过宽使截骨处骨质接触不良，或内固定不牢固，或采用外固定等，均会形成截骨处的假关节。预防措施为术前仔细设计，使截骨宽度合适，截骨处骨质接触，放置可靠内固定，术中在截骨周围植骨，术后石膏或支具制动3～6个月，如采取上述措施则假关节发生率会降低。
一旦假关节形成，内固定会折断，矫正的角度会丢失，有时畸形甚至比截骨前还要严重。故假关节一旦确诊，则应手术，包括假关节切除、畸形再矫正及更换内固定。
4．AS合并脊柱骨折的诊断与治疗
AS合并脊柱骨折的损伤机制、好发部位、发病率及影像学改变均不同于一般的外伤性脊柱骨折。此类骨折易误诊和漏诊，处理上也有不少问题，应予以重视。
由于AS使脊柱自发性融合，同时常伴有骨质疏松，因此此类患者一旦损伤则发生脊柱骨折的机会更高，据报道，约为正常脊柱的3.5倍。有时骨折的发生可无外力或轻微外力，所谓的应力骨折，此类骨折以下颈椎和胸椎段为好发部位，因为此处承受的应力大。
AS脊柱骨折常累及前、中、后3柱，故为不稳定骨折，合并脊髓损伤的可能性大，对AS累及脊柱的患者应更注意保护，防止外伤。
部分AS脊柱骨折为应力骨折，诊断时常已形成假关节，此类骨折称为脊柱的静息性骨折，患者主诉疼痛，但不严重，也无明确的外伤史，应注意不要漏诊。
颈椎骨折常呈剪力骨折，容易移位，而胸、腰段骨折常为应力骨折，X线表现为相邻椎体的终板硬化，软骨下骨质破坏。MRI检查可更清楚地显示，有时会误诊为脊柱结核。因此对可疑病例可加摄断层X线片或CT扫描，必要时行穿刺病理检查。
AS脊柱骨折常发生在患AS多年的患者，据报道常达15年以上病史。
对AS脊柱骨折的治疗原则同脊柱骨折。对应力骨折，如仅有假关节形成，可切除假关节固定植骨，是否同时矫正畸形仍有不同意见。对假关节进行性发展引起的脊髓或神经根受损，则宜做前外侧减压、前路固定及植骨术。