AS累及关节的外科治疗
AS累及髋关节最为常见，据报道占42％，而累及膝关节者为10％，踝关节更少，累及其他关节罕见。本节主要叙述累及髋、膝和踝关节的外科治疗。
1．AS累及髋关节
AS累及髋、膝、踝关节的病理改变与类风湿性关节炎相似，呈非特异性滑膜炎，有淋巴细胞和浆细胞浸润，但炎症细胞浸润程度较轻，结缔组织也仅呈轻度反应性增生。虽伴有肥大绒毛形成，关节软骨也可被炎性肉芽组织覆盖，但关节内血管翳形成较类风湿性关节炎轻。增生的纤维组织可呈软骨化或进一步骨化，最终导致骨性强直。骨化倾向较类风湿性关节炎明显。
AS初期改变为关节边缘的骨炎，其特点是存在慢性炎症细胞和肉芽组织。由于破骨细胞活性增加而出现骨质疏松，随后软骨下骨和纤维软骨被纤维组织替代，关节表面出现侵蚀和退行性改变。AS累及髋、膝等关节的程度因人而异。有的迅速发展成骨性强直，关节间隙消失，骨小梁通过髋臼与股骨头之间间隙而融合成片，股骨头突入髋臼也较多见，而有的则仅有轻至中度关节活动障碍，关节间隙虽变窄，但仍保留。双髋多同时受累，但双侧严重程度可不同步。
在治疗AS累及髋、膝关节时，应记住尽量教会患者做体疗，尽可能防止或减少屈曲畸形，以免造成手术困难和严重并发症。
对AS累及髋、膝关节做滑膜切除有害无益。有学者曾诊疗多例患者，患者术前原有部分关节活动，但做滑膜切除后迅速强直。
人工关节置换术是治疗晚期AS累及髋关节的唯一方法，其手术适应证包括严重关节疼痛及关节功能障碍，特别是双侧累及者。对合并关节强直者更应考虑人工关节置换。
对AS的髋关节病变施行人工关节置换术有如下考虑。
（1）什么时间施行手术？因为AS患者多为年轻人，而人工关节置换术的长期疗效目前又尚难肯定，有些患者可能会遭受1～2次关节翻修术。因此，对关节尚存部分活动，疼痛又不严重，用药物控制者可暂缓手术。当然，如疼痛严重，关节功能明显障碍，特别是关节强直在非功能位已严重影响患者生活质量和劳动能力，应及时行人工关节置换。
（2）人工关节置换术后的疗效AS患者不如骨关节炎、骨坏死及类风湿性关节炎患者，主要是活动范围没有预想的那么大，同时，随着时间推移，关节活动还会减少，原因是关节周围肌肉和韧带骨化，有的虽没有骨化，但也缺乏弹性。此应与患者交代清楚，但对一个强直的关节有80°～90°的活动度，还是对患者有很大意义的。
（3）双侧关节一次置换还是分期置换？如双侧关节均已强直，则提倡一次麻醉下置换双侧髋关节。因为这些患者年轻，且麻醉多困难，一次手术置换两侧关节可节省医疗费用，缩短住院时间，也利于康复。如一侧关节有部分活动，且疼痛不严重，对侧关节强直者，可先置换强直一侧。(https://www.daowen.com)
（4）对合并脊柱畸形者是先矫正脊柱畸形还是先做髋关节置换？对此有不同意见。主张先行关节置换者认为，髋关节畸形矫正后做脊柱矫正术容易些；而主张先做脊柱截骨术者认为，如先做全髋关节置换术，由于畸形的脊柱存在使患者站立处于不稳定状态，骨盆过伸，人工关节会有脱位的危险。
（5）采用骨水泥固定假体还是非骨水泥骨长入型假体？有学者认为，AS患者多为中青年，故采用非骨水泥骨长入型假体较好，因为这些患者有成骨倾向，骨长入型假体容易，同时以后翻修也方便。但很多患者长期采用药物治疗，特别是合并应用糖皮质激素者，因长期负重少，骨质疏松明显，股骨骨髓腔扩大，应用骨长入型假体困难，现代骨水泥使股骨柄假体使用寿命明显延长。对应用非骨水泥假体困难者，也可应用骨水泥假体。
（6）AS患者关节置换术后异位骨化发生率高，故围术期宜用吲哚美辛等预防。
（7）人工关节到底能用多久？这是一个很难回答的问题。由于AS患者年轻，活动量大，使用寿命会较老年人短，但随着新技术、新材料的应用，人工关节使用寿命也在不断延长。据最近一组长期随访病例报道，人工关节使用超过30年的优良率仍可达64％。
2．AS累及膝关节
多数情况下，累及膝关节必然累及髋关节。累及膝关节者常发生膝关节强直，而在临床工作中，常见的足膝关节屈曲位强直，严重者达90°，使手术面临极大困难和严重并发症（血管、神经受损）。
对AS累及膝关节者，采用全膝关节置换术是最好的选择。全膝关节置换术后患者可获得一个稳定的、有一定活动度的无痛关节。但对于超过60°屈曲畸形者，在手术时将屈曲关节伸直有较大的神经血管牵拉受损危险，必须认识到这一点。
由于膝关节受累，常伴有髋关节受累，且为双侧，故会面临一个手术顺序选择的问题。根据目前文献和相关学者的经验，一次手术行同侧髋、膝关节置换，先髋后膝，但髋关节切口可暂不闭合，待完成膝关节置换后确保髋关节人工关节位置好时再闭合切口。
3．AS累及踝关节
此情况少见。累及踝关节者，一定会累及同侧的髋、膝关节。踝关节强直是否要手术取决于踝关节的位置，如强直在功能位，则在髋、膝关节置换后，踝关节可不手术。如踝关节强直在非功能位，尽管做了髋、膝关节置换术，但由于踝关节位置不良，也很难恢复正常行走功能，则踝关节可做人工关节置换或踝关节截骨术。踝关节人工关节置换术的疗效仍存在许多问题，宜慎重选择。
（钟 舒）