术前评估及处理

1．精神和心理准备

RA患者多表现为“类风湿人格”，表现为情绪消沉不稳、意志薄弱，甚至有绝望无助感，以致患者在术后不能很好地配合医务人员进行积极的康复锻炼。故应在术前了解并评估患者的康复欲望和能力。

2．围术期的药物准备

由于早期RA非手术治疗多使用药物，如非甾体抗感染镇痛药、类皮质激素、免疫抑制药、生物因子等，这些药物可以减轻RA患者的痛苦，减缓其对手术的需要。但对于必须进行手术的患者，则可能导致免疫系统的抑制，从而增大感染风险等。许多患者长期进行皮质激素治疗，约有10％的患者在手术时仍服用皮质激素，此时肾上腺皮质功能受到抑制，必须补充额外的皮质激素，以满足手术应激的需要。此外，非甾体消炎药物可能增加术中和术后出血，引起胃肠道出血，这时仔细检查出凝血时间很有帮助，偶尔需要输血小板。对长期进行免疫抑制药治疗的RA患者，应考虑药物对术后感染和切口愈合的影响。除了影响伤口愈合外，青霉胺与金制剂一样可能产生肾损害，导致蛋白尿，偶尔可发生肾病综合征。(https://www.daowen.com)

3．术前综合评价

术前必须评估手术的全身危险，尤其应从RA的全身表现方面着手，否则将对手术的结果产生负面影响。①术前进行颈椎X线检查，包括过伸过屈侧位，检查C1～C2寰枢关节关系，关节是否有不稳定。②人工关节手术前应发现和消除明显的感染病灶，以防术后产生手术部位的血源性播种，如拔除龋齿，发现并治疗尿路感染等。③在手术前评估时，尤其要注意局部软组织问题，由于许多患者服用免疫抑制药，加上疾病本身造成皮肤变薄变脆，毛细血管脆性增加，Garner等发现RA患者与非RA患者相比切口延迟愈合率要高2倍。④术前评价还包括对患者术后参加治疗意愿和能力的评估。必要时可寻求心理医师和职业治疗师的帮助。

4．手术顺序的选择

RA累及全身多个关节，晚期患者常有多关节手术的指征，选择正确的手术顺序对患者术后的康复训练及疗效十分重要。对双侧髋、膝受累患者行一期手术，可先行同侧的髋关节置换，再行膝关节置换，术中注意髋关节脱位的问题。如果同侧的肩肘关节受累，手术时先行一期肘关节置换，二期再考虑肩关节置换，这样可获得更好的功能恢复，并可使手术间期延长。而对于手部手术，一般先处理顽固的腱鞘炎、肌腱断裂和神经卡压等，但同时需行腕关节融合术时，因为融合后的位置影响指伸、指屈肌腱的平衡，则必须先行融合后再行其他手术。