三、手术技术

可以在全身麻醉或者脊髓麻醉下实施门诊手术。距下关节镜的双入路是标准的用于后足内镜的后外侧和后内侧入路。确定入路的重要解剖标志包括外踝、外踝平面跟腱外侧边界和跟腱内侧边界。首先，可以在外踝尖平面或者稍近端，跟腱外侧约5 mm创建后外侧入路。做切口时应将踝关节置于中立位，在外侧纵向切开皮肤后，可以在外侧皮肤切口相同高度跟腱内侧约5 mm做内侧皮肤切口。从外侧开始，用蚊氏钳分离皮下组织，将患足放松（轻度跖屈位），蚊式钳朝向第1与第2趾之间的方向向前推进。当蚊式钳尖端触到骨面时，切换4.5 mm关节镜套管和内芯。距骨后突位于踝关节和距下关节之间，使用套管钝头在矢状面触碰可确定相应关节平面。套管针留在踝关节平面关节外侧，退出内芯换成直径为4 mm的30°关节镜。关节镜视野朝向外侧，此时，关节镜仍然处在关节外脂肪组织内。接下来，在跟腱内侧建立后内侧入路。将蚊式钳植入内侧皮肤切口，在跟腱前方触及关节镜套管。然后，在关节镜鞘的引导下将蚊式钳滑向踝关节。蚊式钳尖端必须一直贴着关节镜套管直到触及骨质。

生理盐水可以作为灌注液，也可使用林格液。当蚊式钳尖端进入关节镜视野时，将关节镜退回一点并稍倾斜。在关节镜前方用蚊式钳分离关节外软组织。退出蚊式钳，沿后内侧入路植入直径4.5 mm的刨刀。同样地，在关节镜套管的引导下，将刨刀向踝与距下关节之间推进，刨刀头朝向外侧稍偏足底方向抵达距下关节外侧。用刨刀清理距下关节后侧间室关节囊外的脂肪组织，刨刀刃口朝向骨面。切除距下关节囊后关节囊显露距下关节后侧间室。回退刨刀，将关节镜穿透小腿筋膜向前推进观察距下关节后外侧。显露确定距下关节后，扩大小腿筋膜切口来扩大后足手术野。在踝关节平面，可以辨别胫腓后韧带和距腓后韧带。用刨刀松解距骨后突上的软组织。接下来在内侧找到长屈肌腱，长屈肌腱是后足关节镜操作中一个重要的解剖标志，因为其内侧就是后内侧神经血管束。因此，在处理任何踝关节或者距下疾病时，总会先定位长屈肌腱。清理踝关节后关节囊后，抬起下胫腓横韧带便可进入和观察踝关节。在大多数情况下，4 mm的关节镜是无法进入距下关节的。但是，仍可从距下关节边缘观察距下关节后侧关节面。用小的关节镜器械直视下完全可以处理关节内病灶，无创踝关节撑开器械或者助手人工牵引可以实现距下关节的牵开。由于诸如感染、神经损伤和跟骨或者距骨骨折等并发症，不推荐使用有创关节牵开技术。