关节镜下辅助的距下关节融合

关节镜距下关节融合具有微创、保护血供以及保护本体和感觉神经的传导作用。在关节镜距下关节融合术中，患者取俯卧位，采用经后足双入路实现距下关节后关节面的融合。与上文提到的方式一样，在后足建立标准的双侧后入路。关节囊切除后，显露距下关节后关节面。在内侧找到长屈肌腱，用关节镜咬骨钳将屈肌支持带从距骨后突游离以更好地显露距下关节。使用环形刮匙去除后关节面关节软骨。可从前方跗骨窦辅助入路向距下关节插入钝性套管针撑开距下关节扩大工作空间。在跗骨窦平面做一个小的皮肤切口，将腰椎穿刺针植入并向外踝尖推进，用关节镜确定穿刺针位置。经跗骨窦入路插入一个直径4 mm的钝头套管针并试着向距下关节后关节面推进。将钝头套管针从距下关节外侧植入，钝头套管针几乎平行于距下关节后关节面，侧向移动避免套管针刺入距下关节软骨下骨。让助手固定钝头套管针，用环形刮匙刮除距下关节后关节面软骨。必要时可交替使用内外侧入路。完成距下关节软骨的清理后，使用磨钻去除部分软骨下骨直至血供丰富的松质骨，用小骨凿在跟骨和距骨的软骨下松质骨多处行2 mm深的纵行开槽。在跟骨后侧非负重区做一垂直于皮肤的切口，C臂透视下，直径6.5 mm的螺钉穿过距下关节后侧（图5-11）。螺钉的长度可以用术前负重位踝关节侧位平片来估计。钻孔之前，矫正后足序列（约5°的外翻）。让患者取俯卧位有助于目测后足序列。对螺钉位置的生物力学和有限元分析表明两枚发散分布的螺钉可以提供最强的压力，最大的扭转刚度及最小的关节旋转。拉力螺钉的位置也很重要，一枚位于距骨颈，另一枚位于距骨内侧穹隆是最佳的选择。在跟骨皮质埋头处理以防螺钉头突出。拧紧螺钉时，可以在关节镜下检查距下关节面的接合程度。不需要植骨，3-0不可吸收线缝合皮肤，术后短腿石膏托固定。

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图5-11　联合行关节镜辅助距下关节融合

A～D．术前（A、B）和术后（3个月）（C、D）侧位和正位负重位平片