颈椎骨折及脱位
颈椎为整个脊柱中最小的椎骨，共7个。第一、二和七颈椎结构形态特殊，属于特殊颈椎。第一颈椎也称寰椎，无椎体及棘突，为前、后两结节代替，两侧有侧块，上与枕骨，下与第二颈椎分别形成关节。椎孔较大，在两侧块后缘之间有寰横韧带，将椎孔分为前、后两半，前半容纳第二颈椎的齿状突，后半有脊髓通过。前、后弓比较薄弱，易于骨折。第二颈椎也称枢椎，其上方有齿状突，与寰椎前结节后方小凹形成寰齿关节，可沿纵轴旋转。其后方被寰横韧带限制在椎孔的前部，比较稳定。一旦寰横韧带断裂，齿状突可向后方移位，压迫脊髓，造成严重的脊髓损伤。第七颈椎为颈椎最下面一个，棘突长而接近水平，项韧带附着其上。横突变异很多，通常无椎动脉通过。第三至六颈椎为普通颈椎，椎体较小，呈椭圆形，其上面的横径上凹陷，上位颈椎位于下位颈椎的凹陷处，互相嵌入，增加了颈椎的稳定性。椎体前缘附着前纵韧带，后缘有滋养血管出入孔，上下缘有后纵韧带附着，外侧缘有与上位椎体相连接的唇样突起，即为钩椎关节或椎体间侧关节。它的增生可致椎间孔狭窄，压迫脊神经。横突末端分成横突前后结节，两结节之间的深沟为脊神经的前支所通过。椎弓窄长，椎孔较大，呈三角形或椭圆形，关节突短粗呈柱状，起于椎弓根和椎板的连接处。关节面平滑，呈卵圆形、前高后低倾斜位。棘突稍倾斜向下，末端分成叉状。
颈椎椎骨借助于椎间盘及各种韧带结构相互连接。椎间盘是椎体间的主要连接结构，自第二颈椎起，两个相邻的椎体之间都有椎间盘。韧带主要是前、后纵韧带，前纵韧带非常坚强，它附着于椎体的前侧，能限制颈椎过伸。后纵韧带位于椎管前壁，细而坚韧。此外还有黄韧带、项韧带等。
颈椎可在三维空间内完成极其复杂的活动，其类型包括绕冠状轴、矢状轴及纵轴的屈伸、侧屈和轴向旋转等。其中旋转功能范围的60％由寰枢关节来完成。
颈椎的基本生物力学功能是：载荷的传递、三维空间的生理活动和保护脊髓，颈椎椎体、关节突关节、椎间盘及其韧带是内在的稳定因素，颈周围的肌肉是外在的稳定因素，但也都是完成颈椎生物力学的因素。
颈椎骨折脱位常损伤颈段脊髓，出现截瘫。根据脊髓损伤平面的高低，分为高位截瘫和低位截瘫两种。损伤在颈膨大及其以上的为高位截瘫；损伤在颈膨大以下的，不论损伤平面在胸段或腰段，仅出现下肢瘫痪，称为低位截瘫。
（一）病因
使颈椎发生骨折脱位的暴力有以下3种。
1．成角暴力
成角变形可以使脊柱在3个互相垂直轴或平面上损伤，即前屈后伸、左右侧弯、扭曲旋转；也可以互相配合，如屈曲扭转。
2．非成角暴力
见于脊柱的剪力横移骨折，这时脊柱可无变形而有严重平行或剪切移位。
3．肌肉韧带撕脱骨折
多位于脊柱的附件上或椎体前缘，如横突、棘突骨折，关节突骨折，泪滴形骨折等。
颈椎骨折损伤的暴力可分为直接暴力与间接暴力两种。直接暴力与间接暴力作用的部位不同，其后果与骨折类型也不一样。直接暴力骨折多明显碎裂，而脱位较间接暴力发生者为少。间接暴力损伤，多由于继发在局部的成角应力或剪力造成，所以相对骨折脱位多，危及脊髓神经者较常见。
（二）病机
临床上颈椎损伤的机制复杂，常常是多种损伤暴力同时存在，且以某一种暴力为主，而不是单一的外力作用。因此颈椎损伤的分类方法很多。现根据临床暴力类型及诊断，分类如下。
1．颈椎骨折脱位类型
（1）屈曲型损伤：由于暴力使颈椎过度屈曲造成，最为常见。①颈椎向前脱位。单侧关节全脱位时，椎体可移位达椎体前后径的25％，双侧全脱位至少移位50％。寰椎后方横韧带断裂或松弛时，常发生寰枢半脱位或全脱位，重者引起脊髓损伤。双侧关节突向前全脱位交锁时，其后部的稳定复合结构全被破坏，关节突可骨折，常伴发脊髓损伤。②单纯椎体楔形压缩骨折。前后稳定结构损伤极轻，比较稳定。③屈曲泪滴形骨折。此型因在椎体前下方出现挤压破裂的三角形骨块而命名。临床上可出现颈髓前部损伤综合征。④侧压型损伤。椎体单侧受挤压，关节突部骨折，一般较稳定，但也可表现脊髓半侧损伤综合征及神经根刺激现象。
（2）屈曲旋转型损伤：旋转以健侧为轴心，致关节囊破裂，韧带、椎间盘损伤，关节突交锁或关节突骨折。
（3）伸展型损伤。①伸展泪滴形骨折：椎体前下方软骨板附着处可见被撕脱的小骨片，呈现典型的泪滴形骨折。椎体后缘和黄韧带向前皱褶相对挤压脊髓，加重脊髓损伤。②伸展型骨折脱位（颈3～7）：暴力可集中在侧块或同侧的后方稳定结构，使后关节部位骨折粉碎或推弓根椎板部骨折。暴力使颈椎强力过伸，椎体可向后移位，使前纵韧带部分或全部断裂。③寰椎后弓骨折：骨折多无神经损伤，韧带无断裂，所以是稳定的。④枢椎椎弓根部骨折：由于颈颅整体坚强连接，颈2～3交界则相对成为薄弱区之一，而易致枢椎根部骨折。因骨折后椎间盘破裂属于不稳定型。
（4）伸展旋转型损伤。颈椎的伸展旋转型损伤又称单侧伸展损伤，造成单侧关节突关节骨折。
（5）垂直压缩骨折。①寰椎挤压分离骨折：骨折暴力通过枕骨髁到寰椎侧块，撞击关节使侧块向两侧分离以致发生前后弓骨折，同时也破坏了寰椎横韧带。②爆裂型骨折：垂直挤压使颈椎爆炸裂开，多在颈中段及下部。常伴有脊髓损伤的症状。
（6）火器伤。颈椎火器伤的后果和类型依高速与低速暴力而异，无一定规律。高速弹伤由于冲击爆炸使椎体粉碎，可使脊柱丧失稳定性，常合并脊髓损伤。低速弹伤则很少影响脊柱的稳定。
2．骨折特点
（1）颈椎骨折脱位多由间接暴力所致。颈椎由于其特殊的解剖结构和特点，可产生多种不同类型的骨折脱位。
（2）颈椎骨折脱位后常导致颈脊髓损伤，对生命威胁严重，尤其是发生高位截瘫者。
（三）临床表现
患者有颈部疼痛、活动受限或活动丧失，损伤椎体的棘突及棘突旁压痛明显，肌肉痉挛，合并颈髓损伤者可有四肢的瘫痪、感觉及大小便功能障碍。在治疗颈椎骨折脱位时，常根据脊柱运动单位损伤的解剖部位、骨质及韧带软组织损伤的范围，及其对脊柱稳定性的影响和有否脊髓损伤等，一并进行考虑。因此一个完全的诊断应包括以下几点。
1．解剖部位
根据临床检查所怀疑的损伤部位，进行必要的X线检查，如正侧位、两侧斜位、颈椎开口位等，借以确定脊柱的具体损伤部位和范围。CT与MRI检查能清楚地显示椎管内外、脊髓及其周围的情况。
2．损伤机制
根据病史及X线片上显示的骨折情况，可以推测其为直接暴力或间接暴力而导致前屈、后伸、侧屈，或垂直压缩、牵开、剪力及旋转移位等。根据暴力方向及骨折的变形，可再推断其哪些稳定结构遭受损伤，以及骨质韧带的创伤病理变化。
3．骨折类型
从X线片、CT上所见骨质破坏的程度，可以判断其为单纯椎体楔形压缩、垂直压缩、撕脱或为泪滴形骨折、爆裂骨折、旋转脱位、椎弓及关节突骨折等。
4．脊髓损伤
有无脊髓损伤，完全或不完全型，可根据神经检查来判定。有脊髓神经损伤时，脊柱可表现为脱位，也可基本正常，如伸展型损伤。
5．稳定与不稳定型骨折
根据损伤部位，如附件骨折或轻度爆裂骨折、轻度楔形压缩、无移位的椎体椎板水平骨折等皆属稳定型。而严重楔形、爆裂骨折脱位，关节突跳跃，屈曲泪滴形骨折，棘突间隙明显增宽者，皆属不稳定型。
（四）诊断
（1）明确的外伤史。
（2）颈部疼痛，活动受限或活动丧失，相应棘突及棘突旁压痛，肌肉痉挛。
（3）合并颈脊髓损伤者可有四肢瘫痪，感觉及大小便功能障碍。(https://www.daowen.com)
（4）X线及CT、MRI检查可明确诊断。
（五）鉴别诊断
1．注意有无复合性损伤
复合伤常合并颅脑损伤、胸腹腔脏器损伤及休克。仔细检查，应有相应的症状和体征，CT、MRI或B超等检查可协助了解这些损伤情况。
2．注意是否合并脊髓损伤
要系统而详细地进行神经检查，结合CT或MRI等实验室检查来判断。若有脊髓损伤，可见相应的症状和体征。
3．癔症性瘫痪
患者遭受外伤后，导致大脑功能失调而发病。虽无器质性病变，但能表现出运动及感觉方面的症状。癔症性瘫痪可呈全瘫或不全瘫、单瘫、偏瘫或四肢瘫。感觉症状有部分感觉过敏、感觉异常或感觉消失。很少有大小便功能障碍。患者一般可经暗示、电兴奋或针刺疗法而好转。
4．寰椎及颈椎部的先天性畸形
如齿状突先天性缺如、先天性不连接、寰枕融合、多个颈椎融合等，这类先天畸形较多，应注意鉴别。
（六）治疗方案
对怀疑有颈椎损伤的患者进行急救和搬运时，切忌使颈椎发生屈曲、扭转的动作，以免加重骨折的移位或脊髓神经的损伤。搬运时，要一人在患者头顶部，用双手抱住患者下颌和枕部，略加牵引，另一人则一手抱住肩部，另一手抱住髋部，然后将患者抬到硬板上平卧位，用颈托固定头颈部，或将沙袋放置于头颈两侧固定。如属伸直型损伤，则应将颈部置于略屈曲位。
1．寰椎和枢椎骨折脱位
（1）寰椎骨折：寰椎骨折如无移位与脊髓神经损伤，可用包括头部的石膏背心或石膏围领固定即可。如有明显移位与压迫脊髓神经时，可用持续颅骨牵引复位，数周后症状消失，改用上述方法用石膏固定至骨折愈合。
（2）寰椎前脱位无合并齿状突骨折：此型治疗需与自发性寰椎脱位相鉴别。对无瘫痪者，可用枕颌带牵引治疗，略垫高肩部。1周后拍颈椎X片，如复位，可用包头的石膏背心固定3个月。若有脊髓损伤，则应进行持续颅骨牵引复位，待复位后，再改用石膏固定至骨折愈合。对不能复位的患者，晚期可施行枕颈融合术。对自发性寰椎脱位，要积极治疗颈部炎症等原发病变。
（3）齿状突骨折：齿状突骨折如无移位及神经症状者，可用包头的石膏背心固定3个月，有神经症状者施行颅骨牵引。
（4）齿状突骨折合并寰椎脱位：前脱位，颅骨牵引使骨折及脱位复位后，颈椎过伸位维持牵引6周，再改用轻度颈后伸位包括头部的石膏背心固定8周。后脱位，牵引至骨折复位后，逐渐屈曲颈部，继续牵引6周，再改用包括头部的石膏背心固定8周。固定不好，时间不够，易发生再次移位、后遗疼痛和迟发性瘫痪等。不稳定者可作寰枢椎融合术。
2．颈椎半脱位
患者仰卧复位后，将其头部置于木板上，肌内注射止痛剂。术者立于患者头上方，用两手拇指扶住两下颌角，其余四指托住枕部，缓缓伸直头部，即可复位。复位后改用包括头部的石膏背心固定8周。或使颈椎置于后伸位，用枕颌带持续牵引1周，再改用石膏背心固定8周。直到周围软组织完全愈合，否则可再次发生脱位。若再发生，治疗同上。
3．颈椎脱位
用短时间大重量颅骨快速牵引复位法。患者剃去头发，仰卧于硬板床上。术者用甲紫从头顶向两侧耳郭的最高点划一直线，然后将颅骨牵引弓的中心置于此线的中点，左右两肩的钉落于此线中心两侧，钉和头皮接触处作一标志。在局部麻醉下，用尖刀切开有标志的皮肤。通过这个切口用颅骨专用手摇钻，钻透颅骨外板。钻孔方向必须与牵引弓钉的方向一致，以便钉入钻孔内，而后调节牵引弓把上的螺丝纽，使两侧钉紧紧夹住颅骨外板。先将床头垫高1尺，最初牵引方向应略加屈曲。牵引重量一般从4～7 kg开始，最大可增至10～15 kg。每隔30分钟拍颈椎X线侧位片一次，如关节交锁未拉开，则适当增加重量，直到跳跃的关节被拉开。然后在肩下垫一薄枕，使颈椎逐渐伸展，以使关节复位。复位后再持续牵引，重量逐渐减少到3 kg左右维持，床头随之放平。不合并颈椎骨折及脊髓损伤者，牵引3周后，改用石膏固定6周。合并椎板或关节骨折者，牵引6周，然后再改用石膏固定6周。不能牵引复位者，行颈椎前路切开复位及植骨融合术。
4．颈椎椎体压缩骨折
无神经症状者，用颈椎后伸位包括头部的石膏背心固定3个月。有神经症状者，多因椎间盘破裂，压迫神经根及脊髓，应按急症行颈椎手术，摘除此椎间盘。一般以颅骨牵引为好。晚期颈椎持续疼痛时，可行颈椎前路融合术。
5．颈椎伸直型骨折脱位
应将颈部置于中立位，行枕颌带牵引或颅骨牵引，必要时，可使枕部稍向前屈曲。牵引3～6周后，上一石膏背心，即可下床行走，6周后摘除石膏。
6．第七颈椎和第一胸椎棘突骨折
此种骨折无须特殊处理，仅外敷中药，休息3～4周就能自愈。个别病员，由于反复性损伤而持续性疼痛者，在局部麻醉下切除撕脱的骨片即可。
（七）内治法
1．早期
证属气滞血瘀，治宜行气活血，消肿止痛。方选复元活血汤。
2． 中期
证属瘀血未尽，筋骨未复，治宜活血和营，接骨续筋。方选跌打养营汤内服。
3．后期
证属肝肾不足，气血两虚，治宜补益肝肾，调养气血。方用六味地黄汤。
（八）转归及预后
颈椎骨折脱位是一种严重损伤，对生命威胁严重，尤其是发生高位截瘫的患者。
（九）预防与调护
颈椎骨折脱位常需行牵引复位治疗，卧床时间长，无神经损伤的患者常可以耐受长时间的卧床休息，但对并发脊髓损伤的麻痹患者，若长期卧床，则可引起许多并发症，甚至威胁生命。对此类患者应注意加强护理，避免并发症的发生。
（十）临证提要
（1）颈椎骨折脱位是一种严重损伤，当合并有颈脊髓损伤时，常危及患者生命。
（2）对颈椎骨折脱位做体格检查时，一定要注意有无复合性损伤。
（3）对怀疑有颈椎损伤的患者进行急救和搬运时，切忌使颈椎发生屈曲、扭转的动作，以免加重骨折的移位或脊髓神经的损伤。