二、胸腰椎骨折
胸、腰段脊柱分别由12个胸椎和5个腰椎组成，它们是脊柱中最大的椎骨。胸椎椎体切面成心形，椎孔大致呈圆形但较小；椎弓根短而细，关节突近似冠状位，不易发生脱位；棘突细长，伸向后下方，彼此重叠，呈叠瓦状；横突呈圆柱状，伸向后外方，前面有一肋凹，与肋结节相关节。全部胸椎形成一个向后凸的曲度。腰椎椎体因负重关系，在所有脊柱骨中体积最大。椎板较厚，并略向后下倾斜，因此椎孔在下部比上部大；椎弓根向后外方，其厚度自上而下逐渐递增，腰5几乎为腰12的1倍。关节突关节的方向为矢状位，但向下逐渐变为斜位，至腰6几乎呈冠状位。横突中腰3横突最长，所受杠杆作用最大，受到的拉应力也最大，损伤机会较多。棘突呈长方形骨板，作水平方向，其末端膨大。全部腰椎形成一个向前凸的曲度。胸11段脊柱除椎体、椎间盘、关节突关节连接外，还有肋骨组成的胸廓与胸椎相连，肋骨与椎体及横突均形成连接，从而大大增加了胸椎的稳定性。其伸屈活动较少，在下胸椎有一定的旋转活动。
胸腰段一般指胸12～腰1，或胸11～腰6段脊椎。此段结构有3个特点：①其上为较固定的胸椎，胸腰椎段成为活动的腰椎与固定的胸椎之间的转换点，躯干活动应力易集中于此；②胸椎生理后凸，腰椎生理前凸，胸腰段为两曲度的衔接点，肩背负重应力易集中于此；③关节突关节面的朝向在胸腰段移行，由冠状面转变为矢状面处，易遭受旋转负载的破坏。胸腰段脊柱在结构上的3个特点，构成胸腰段脊柱损伤发生率高的内在因素。
腰椎椎体厚而大，关节突较长，其组成椎间连接，既有较好的活动，又有较好的稳定性，其生理前凸的存在，对人体适应站、坐、卧3种姿势甚为重要。对其骨折脱位复位、脊柱固定及融合，均需注意维持腰椎的生理前凸姿势。
胸腰椎骨折常合并脊髓或马尾神经损伤出现下肢截瘫、感觉及大小便功能障碍，截瘫平面的高低，根据损伤平面的不同而有所不同。
（一）病因
胸腰椎发生骨折的暴力有以下3种：①成角暴力。成角变形可以使脊柱在3个互相垂直轴或平面上损伤，即前屈后伸，左右侧弯，扭曲旋转；也可以相互配合，如屈曲扭转。②非成角暴力。见于脊柱的剪力横移骨折，这时脊柱可无成角变形，而有严重平行或剪切移位。垂直挤压骨折于腰中段多见。③肌肉韧带撕脱骨折。多位于脊柱的附件上或椎体前缘，如横突、棘突骨折，关节突骨折，泪滴形骨折等。
胸腰椎损伤的暴力可分为直接暴力与间接暴力两种。直接暴力与间接暴力作用的部位不同，其后果与骨折类型也不一样。直接暴力骨折多明显碎裂，而脱位较间接暴力发生者为少。间接暴力损伤，多由于继发在局部的成角应力或剪力造成，所以相对骨折脱位多，危及脊髓神经者较常见。
（二）病机
1．骨折类型
胸腰椎损伤可分为以下两大类。
（1）成角应力损伤。①前屈损伤：主要见于胸腰段，腰骶部少见。胸腰椎部的轴心都位于椎体前部，因此椎体前方承担的应力大大强于后方而易被压缩，压缩可以缓冲负荷，也减少了脊柱后方所需要的对抗拉力，所以棘突和韧带无损伤或损伤极轻。椎体压缩向后移位可以影响脊髓神经，恢复期椎体楔形变也能加重出现神经损伤症状。②侧方弯曲：多见于中腰段，椎体单侧呈楔形变，很少有神经损伤，比较稳定。③伸展型损伤：多发生于中腰段，可有椎体前缘撕脱骨折或于峡部断裂。比较稳定，影响脊髓者罕见。④旋转损伤：多发生在胸10～腰1部位。X线片上可见椎体呈楔形，伴同下一椎体前上缘的三角形骨折片并向侧方移位。一般胸腰段骨折脱位造成神经损伤者约占60％～70％，属于不稳定型。
（2）非成角应力损伤。①剪力损伤：一般是指来自与脊柱纵轴垂直的水平暴力使胸腰椎损伤。它不引起椎体楔形改变。损伤可通过棘间韧带及椎间盘，亦可通过椎板关节突及棘突骨折，或仅有轻微的附件骨折合并大部分稳定结构的损伤。②垂直挤压骨折：这种骨折虽与屈曲型骨折十分不同，但有时易于混淆。暴力与脊柱纵轴一致，并无屈曲和旋转侧压等因素。挤压严重时可呈爆裂骨折，骨折块可突入椎管，压迫脊髓。③牵伸分离型骨折：常见于腰1～腰4部位。棘突及椎弓水平骨折或全部韧带及软组织断裂。脊髓损伤者很少。④肌肉收缩撕脱挤压骨折：多见于腰椎横突、棘突骨折。抽搐及电休克时亦能造成单个或多个椎体骨折。
2．骨折特点
（1）胸腰椎骨折好发于生理弧度相互交界活动较大的区域。如胸腰2，腰4、5等部位，受伤机制以屈曲型最多。
（2）胸椎处的骨折脱位几乎多合并瘫痪，脱位也不易整复。胸12～腰6椎骨折脱位常损伤脊髓圆锥出现大小便功能障碍，而截瘫很轻。腰椎骨折脱位可损伤马尾或神经根。
（三）临床表现
损伤部位的疼痛是最主要表现，不能移动躯干，骨折椎体的棘突压痛；椎体压缩骨折或骨折脱位时，常有后凸畸形和局部肿胀；有棘间韧带撕裂者该棘突间隙加宽并压痛。脊髓损伤的患者，下肢截瘫是主要表现，胸12～腰6骨折脱位损伤脊髓圆锥出现大小便功能障碍，而截瘫相对较轻。腰椎侧屈或侧方脱位损伤，可牵拉一侧的神经根，如马尾同时受伤，则马尾与神经根损伤的体征同时存在，轻者表现为该神经根支配的下肢某些肌肉肌力、感觉减退，或不完全性截瘫。严重者则表现为双下肢完全性迟缓性瘫痪，膀胱为无张力性膀胱。
对胸腰椎损伤，脊柱正侧位X线片是必须拍摄的。在X线片上应明确：①损伤椎体改变是楔形压缩或爆裂骨折，对楔形变者，应明确压缩程度如何；②有无脱位及脱位程度；③椎管矢状径改变；④脊椎后突角的度数；⑤有无棘上、棘间韧带损伤；⑥有无椎板、关节突、横突及棘突骨折。CT检查可以弥补X线片显示不明确的问题，椎体骨折移位，特别是椎体后缘骨折块向椎管内移位程度，关节突骨折移位，椎板骨折下陷突入椎管的程度，均可清晰显示。由于能清晰显示椎管周壁，故用于检查脊椎损伤合并脊髓损伤特别重要。
磁共振（MRI）检查能从纵及横的方向，同时清楚显示脊椎及脊髓的改变。纵向侧位断层成像，不但能清楚显示出椎体椎板骨折移位压迫脊髓的情况，并且能清楚地显示脊髓损伤情况，是诊断脊髓损伤最理想的方法。
（四）诊断
（1）明确的外伤史。
（2）伤处疼痛、压痛是最主要表现。
（3）椎体严重压缩或骨折脱位时可有后凸畸形。
（4）伴有脊髓损伤者可出现双下肢截瘫、括约肌功能障碍。
（5）X线片、CT、MRI可明确诊断。
（五）鉴别诊断
（1）注意有无复合性损伤。复合伤常合并颅脑损伤、胸腹腔脏器损伤及休克。仔细检查应有相应的症状和体征，CT或MRI等检查可协助了解这些损伤情况。
（2）注意是否合并脊髓损伤。要系统而详细地进行神经检查，结合CT或MRI等检查来判断。若有脊髓损伤，可见相应的症状和体征。
（3）对腰6部位的先天性短小肋骨，可能疑为横突骨折，但其特点是双侧对称，若是骨折则多有锐利锯齿形的骨折面。先天性后突畸形，如椎体部分缺如而呈前楔形变，单侧后关节缺如外形很像骨折脱位，均可根据有无外伤史分析诊断。
（六）治疗方案
对胸腰段脊柱损伤的患者进行急救和搬运时，切忌使脊柱发生屈曲、扭转的动作，以免加重骨折的移位或脊髓神经损伤。移动伤员时应使脊柱伸直成一个整体，平抬至担架上再行搬运。
1．屈曲型损伤
1）稳定型脊柱骨折的治疗
（1）单纯椎体压缩骨折：对此种骨折的治疗，目前有两种意见。一是主张采用一次过伸复位，三点挤压或石膏背心固定与锻炼背伸肌的方法；二是认为不必施行暴力复位，也不需要长期石膏固定，而是主张采用功能疗法，即通过患者自身功能锻炼而达到复位与治疗的目的，此种方法目前为大多数临床医师所采纳。(https://www.daowen.com)
①功能锻炼疗法。本法简便、安全、效果可靠，不但能使压缩的椎体复位，而且由于早期功能锻炼不至于产生骨质疏松和肌肉萎缩等现象，不但能够避免损伤椎体再度出现楔形改变，同时由于始终坚持功能锻炼使背伸肌发达有力，亦可免除慢性腰痛的后遗症。具体方法有如下几种。
仰卧位锻炼法，让患者仰卧于木板床上，在伤椎后方畸形处垫一枕头，使之逐渐伸展，同时嘱患者进行背伸肌锻炼。
第一步为五点支撑法：在木板床上患者仰卧，用头部、双肘及双足撑起全身，尽力使背部腾空后伸。
第二步为三点支撑法：让患者双臂置于胸前，用头部及双足撑在床上，而全身腾空后伸。
第三步为弓桥支撑法：患者用双手与双足撑在床上，而全身腾空呈一拱桥状。
俯卧位锻炼法，即称飞燕点水法。让患者俯卧于硬板床上，嘱患者锻炼。
第一步让患者俯卧于硬板床上，双上肢置于身体两侧，抬头挺胸，两臂后伸，使头、胸、双上肢离开床面。
第二步让患者在双膝关节伸直的同时，双下肢后伸，并使其尽量向上离开床面。
第三步让患者头、颈、胸及双下肢同时抬高，两臂后伸，全身翘起，仅让腹部着床呈一弧形，为飞燕点水的姿势。
练功原则为早期练，抓紧练，循序渐进。受伤后，患者若有休克等并发症，应及时纠正，待全身情况允许时，一般为伤后1～2天即要教会患者逐步练功。开始应讲明各部练功的要领与必要性，解除患者的思想顾虑，使患者能够刻苦练功。练功进展虽根据患者的伤势、体质与精神状态略有差别，但要争取在伤后3～6周以内，完全达到练功要求。
②三桌（或两桌）俯卧躯干悬空法。术前2小时给患者服适量的安眠或镇静剂，术前1小时可再给哌替啶50 mg（成人）。术前10分钟用0.5％的普鲁卡因20 mL，浸润脊柱骨折处棘突及椎板周围肌肉，穿好事先备好的躯干部棉织套。术时用高度不等而平稳的桌子3个，每个高度相差15 cm，如第一个桌子115 cm，则第二个桌子应为100 cm，第三个桌子应为85 cm。先将第一个和第二个桌子平齐排列，患者俯卧于上，头向高桌，脚向低桌。然后将两桌向头脚两端分别徐徐拉开，直到低桌面移到大腿中部，高桌移到两肩前部，胸锁关节露于桌下。在躯干俯卧悬空后，脊柱立刻后伸，直到适当程度时（以骨折的情况而定），即将第三桌置于患使背部者腹下，腹下垫一枕头，枕头的高度以不过伸脊柱为度。此时如有条件可用移动式X线机摄脊柱侧位像，如X线片显示椎体原貌恢复不够，应将腹下垫枕厚度减低或撤出。术者可轻轻按压腰背部，使脊柱后伸角度加大。重摄X线片，如骨折复位已达到满意程度，立即包一石膏背心。石膏背心的范围：前面上自胸骨柄之顶端，下至耻骨联合，在耻区位留出直径15 cm的圆孔。后面上自肩胛下角，下至第二骶椎。两侧上自腋下，下至股骨大粗隆上3～6 cm。腹股沟部的石膏以不妨碍坐高凳为度。
③双脚悬吊过伸牵引。患者的术前准备同三桌（或两桌）俯卧躯干悬空法。患者俯卧于床上，躯干部套上棉织套，用两帆布袜套紧紧缚住患者的双踝，并用粗绳通过帆布袜套上的环，系住患者的双踝。然后徐徐拉动粗绳，使患者双踝、下肢和躯干的下半部渐渐离开床面，前胸壁紧贴在床面。患者在此姿势下，脊柱即向后伸。当脊柱后伸达到预计的程度时，即停止牵拉，将粗棉绳紧紧缚于床头2～3分钟后用移动X线机检查复位的情况，如未满意，可加高悬吊或用手在骨折部稍加按压。骨折整复满意后即做一石膏背心同上。石膏定型后解除悬吊，使患者仰卧休息。
④肾托法。让患者仰卧于手术台上，胸腰段置于肾托上，然后逐渐摇起肾托，将患者的胸腰段挺起呈拱桥形，使脊柱后伸。复位后，可在腰部置软枕，使患者仰卧休息。
（2）单纯横突骨折：单纯横突骨折多发生于腰部，无须特殊治疗，一般卧床3～4周即可下床行走。在此期间，可配合内服外敷活血消肿止痛的中药。
2）不稳定型脊柱骨折或脱位的治疗
（1）单纯椎体压缩性骨折或椎体粉碎性骨折：①仍可试用功能锻炼疗法或快速复位法，唯卧床时间或固定时间应适当延长。②采用脊柱融合术。经过功能锻炼疗法或快速复位法治疗后，整复不满意或后遗慢性腰痛者，可行脊柱融合术。
（2）单纯椎弓峡部、椎板和关节突骨折：一般先采用保守治疗。患者卧硬板床3～4周，待骨断端纤维愈合后，即加强腰背肌的过伸锻炼。6～8周后，在腰围的保护下，离床进行腰背肌锻炼，直到疼痛消失。有的患者如腰背疼痛持续存在，或骨折部位较低，在第三腰椎以下的双侧骨折，有椎体向前滑移的现象或有向前滑移趋势者，应考虑早期行脊柱植骨融合术为宜。
（3）胸腰椎脊柱骨折脱位：①功能锻炼疗法。胸腰椎脊柱骨折脱位后，脊柱的稳定性大部分遭到破坏，若采用一次过伸复位处理，常会遭到更严重的移位或脊髓损伤。因此，可采用功能锻炼疗法逐步过伸复位。患者仰卧于硬板床上，背部骨折处垫一软枕头，在患者能耐受的情况下逐渐增加软枕的高度。经过1～2周过伸位仰卧及适当的功能锻炼，骨折与脱位即可达到一定程度的复位。6～8周完全复位后，可用脊椎骨折夹板、石膏背心或金属支架固定，使患者下床锻炼。②切开复位。此种脊柱骨折脱位为屈曲旋转暴力所致严重损伤。这类损伤如果用单纯过伸复位法解除关节突的交锁，有引起脊髓与神经损伤的危险。因此，对这种损伤多数应尽早做手术切开整复。为了加强脊柱的稳定性，同时行脊椎植骨融合术，术后用石膏背心固定1周后，下地活动。
2．腰椎伸直型骨折脱位
腰椎伸直型损伤时，前纵韧带可能被撕断，椎体可能被撕裂为上下两块，或关节突被折断，但很少合并严重的神经损伤，治疗应避免脊柱后伸。根据实际需要，将患者安置于伸直（坐位）或略屈（仰卧位）的位置，上石膏背心固定即可。其他步骤和屈曲型骨折同。
3．直接暴力损伤
直接暴力所致的无神经损伤脊柱骨折，不需要任何特殊的整复治疗，大多数仅需卧床休养即可，少数患者有时应用石膏固定。有神经损伤者，其处理原则和具体方法可以参照屈曲型骨折。
（七）内治法
1．早期
局部肿胀剧烈、胃纳不佳、大便秘结，证属气滞血瘀，治宜行气活血，消肿止痛。方选膈下逐瘀汤。
2． 中期
肿痛虽消而未尽、筋骨未复，治宜活血合营，接骨续筋。方选复元通气散。
3．后期
腰酸腿软、四肢无力、活动后局部隐隐作痛，证属肝肾不足，气血两虚，治宜补益肝肾，调养气血。方选八珍汤。
（八）预防与调护
（1）加强护理，注意避免骨折并发症的发生。
（2）早期开始腰背肌功能锻炼，有利于骨折的恢复，减少后期腰背痛的发生率。
（九）转归及预后
胸腰椎骨折常合并脊髓损伤，出现截瘫。骨折后卧床时间长，容易出现各种并发症。骨折愈合后常遗留慢性腰背痛。