三、骨盆骨折
骨盆骨折是比较常见的损伤，多由强大暴力造成。
骨盆为环形，两侧为宽大的髂骨，在后面髂骨与骶骨形成骶髂关节，骨面接触大，韧带连接坚固，是保持骨盆稳定的主要结构。两髋关节的承重力通过骶髂关节向脊柱传达。前面两侧耻骨合成耻骨联合，耻骨支最细，为前环之弱点，最容易骨折。骨盆对盆腔内的脏器，如生殖、泌尿与消化器官，神经与血管组织有保护作用。骨盆严重骨折，既影响其负重功能，又会伤及盆腔内的脏器、血管和神经组织，尤其是造成大量出血，可能危及患者的生命。
（一）病因
骨盆骨折多由强大暴力所致。常见的原因如下。
1．前后方或侧方挤压伤
如车辆碾轧、房屋倒塌、矿井塌方等，骨折可发生于直接受力处和远离受力处的地方。骨盆的前后方受到挤压，将造成耻骨与髂骨联合骨折，包括耻骨联合分离合并髂骨骨折，耻骨联合分离合并骶髂关节脱位，或一侧耻骨上下支骨折合并同侧骶髂关节脱位或髂骨骨折。骨盆侧方受到挤压时，强大的外力与反作用力首先使结构薄弱的骨盆前部耻骨支和耻骨联合处发生骨折。骨折可能包括一侧耻骨单支或上下双支骨折，随之髂骨以骶髂关节为枢纽发生向内旋转移位，骶髂关节韧带断裂，加之肌肉的牵拉，患侧骨盆向后上方移位。
2．肌肉强烈收缩
可引起撕脱性骨折。如缝匠肌与股直肌强烈收缩，可引起髂前上棘骨折；股二头肌强烈收缩，可引起坐骨结节骨折等。
3．碰撞
机械撞击或跌倒，硬物撞击骶尾骨，可引起骶髂关节以下的骶骨或尾骨骨折与脱位。
（二）病机
骨盆对盆腔内的脏器和组织有保护作用，严重的骨盆骨折将使骨盆失去其完整性，常可伤及盆腔内脏器或血管神经，尤其是大量出血会危及患者生命。
1．骨折类型
骨盆骨折与脱位按骨盆环损伤的程度分为4类。
（1）无损于骨盆环完整性的骨折：如髂前上、下棘或坐骨结节撕脱性骨折，髂骨翼骨折，耻骨单支骨折，骶骨下段骨折，尾骨骨折。
（2）骨盆环一处断裂的骨折：如一侧骶髂关节脱位，一侧骶髂关节附近的髂骨骨折，一侧耻骨上、下支骨折，耻骨联合分离。
（3）骨盆环两处以上的断裂骨折：如两侧耻骨上、下支骨折，一侧耻骨上、下支骨折合并骶髂关节脱位或髂骨翼骨折，耻骨联合分离合并一侧耻骨上、下支骨折，耻骨联合分离合并骶髂关节脱位或髂骨翼骨折，骨盆多处骨折。
（4）髋臼骨折合并股骨头中心性脱位。
2．骨折特点
骨折多由强大暴力所致。严重骨折既影响其负重功能，又会伤及盆腔内的脏器、血管和神经组织，造成大出血而危及患者的生命。
（三）临床表现
1．骨盆骨折
单处骨折且骨盆环保持完整者，除局部疼痛及压痛外，常见明显症状。骨盆环完整性遭到破坏后，患者多不能起坐、翻身，站立困难。骨盆环不完整者，按压两侧髂前上棘向后外方轻推或托扶两侧髂前上棘并向内相对挤压，骨折处发生疼痛者，称为骨盆分离、挤压试验（+）。若尾骨骨折，坐位时疼痛加重，站立或卧位则减轻，尾椎压痛明显，肛门指检有触痛或摸到移位的骨片。髋关节活动受限且同侧肢体短缩，应考虑髋臼骨折合并股骨头中心性脱位。
2．并发症
对骨盆骨折应先检查全身情况，注意有无头、胸、腹、四肢等处的复合性损伤。常见的并发症如下。
（1）血管损伤。骨盆各骨主要为松质骨，骨盆肌肉多，盆腔内器官多，血液供应丰富，骨折后可引起广泛出血；髂内外动静脉及其分支可被撕裂或断裂，引起骨盆内大出血，出血量可高达3000～4000 mL，形成腹膜后巨大血肿。患者有腹胀与腹痛等腹膜刺激征，大血管破裂可致出血性休克而迅速死亡。
（2）神经损伤。多因骨折断端移位或关节脱位的牵拉、压迫或挫伤所致，可引起腰丛、骶丛、闭孔神经或股神经损伤，伤后可出现臀部或肢体某部麻木，感觉减退或消失，肌肉萎缩无力，多为可逆性，一般经治疗后能逐渐恢复。
（3）膀胱或尿道损伤。骨盆骨折断端可刺破膀胱，尤其当膀胱充盈时容易发生，可分为腹膜外破裂与腹膜内破裂两种。前者无腹膜刺激征，患者仍可自行排出少量血尿，尿外渗至耻骨上前腹壁及膀胱直肠间隙，致使下腹肿胀、发硬及明显压痛；后者因尿液流入腹腔而引起腹膜刺激征，如腹痛、恶心、呕吐、腹肌紧张、下腹压痛、反跳痛，尿道损伤多发生在后尿道，表现为血尿、膀胱膨胀、排尿困难、会阴部血肿及尿外渗等症状。
（4）直肠损伤。患者耻区疼痛，有里急后重感，直肠指诊时有压痛和血迹。腹膜内破裂时出现腹膜刺激征，而腹膜外破裂则在肛门周围发生严重感染。骨盆骨折摄骨盆正位X线片，可明确骨折部位和类型。骨盆环两处以上损伤，必要时还需加摄骨盆上口的X线片。疑有骶尾椎骨折者可摄骶尾椎正侧位片。髋臼骨折合并股骨头中心性脱位可做CT检查，以明确骨折脱位的方式和程度。
（四）诊断(https://www.daowen.com)
（1）多由强大暴力所致。
（2）伤后局部疼痛、肿胀、瘀斑，不能起坐、站立和翻身，下肢活动困难。骨盆挤压、分离试验（+）。
（3）常合并血管、神经、膀胱、尿道、直肠损伤，并出现相应的症状和体征。
（4）X线片及CT检查可明确诊断。
（五）鉴别诊断
（1）髋臼骨折合并股骨头中心性脱位要注意与单纯性髋关节脱位相鉴别。骨盆正位片、骨盆向健侧和患侧各旋转45°的斜位片可显示髋臼骨折的部位、移位的方式和程度，以区别单纯性髋关节脱位。
（2）骨盆骨折出现腹膜后血肿要注意与腹膜内出血相鉴别。鉴别腹膜后血肿或腹腔内出血，需进行诊断性穿刺：患者侧卧1分钟后，取卧侧耻区髂前上棘内上方2～3 cm处穿刺。然后转向另一侧-侧卧，再如上法穿刺。穿刺不宜过深，若针尖刚进入腹腔即抽取血液，为腹腔内出血；若无血液抽出，则为腹膜后血肿。
（六）治疗方案
治疗骨盆骨折，首先应注意全身情况，有休克应积极地抗休克，并发症如危及生命则应首先抢救。
（1）无损于骨盆环完整性的骨折治疗及骨盆环一处断裂的骨折，多无明显移位，一般不必整复，卧床4～6周即可逐渐起床活动。有移位的尾骨骨折脱位可用手指伸入肛门内整复。对耻骨联合分离明显或一侧骶髂关节脱位无明显移位者可采用帆布兜悬吊骨盆部，卧床6～8周即可。
（2）骨盆环两处断裂的骨折若病情许可，应采用手法复位。如骨折移位大、手法整复困难者，可行切开复位钢板内固定。
（3）髋臼骨折合并股骨头中心性脱位，应选用股骨髁上和股骨大转子联合骨牵引使其复位。
（4）并发症的治疗：骨盆骨折并发创伤性休克，若经积极抢救未能使休克好转，血压继续下降，脉搏加快或渐微弱者，应在抗休克的同时，立即行动脉血管内栓塞止血，或手术结扎破裂的血管。对可能有的大血管损伤应尽早手术修补损伤血管。膀胱破裂可进行修补，同时做耻骨上膀胱造瘘。尿道断裂宜先放置导尿管，术后2～3周待尿道断裂处修复方可拔除尿管。对直肠损伤者进行剖腹手术缝合直肠裂口，并做结肠造瘘。
（七）外治法
1．整复方法
有移位的骨盆骨折，复位方法应根据骨折移位情况而定。髂骨翼外旋、耻骨联合分离者，患者仰卧，术者先纵向牵引患侧下肢以纠正半侧骨盆向上移位，然后用双手对挤髂骨部，使骨折整复；或者使患者侧卧于床上，患侧向上用推按手法对骨盆略加压力，使分离的骨折段复位。髂骨翼内旋、耻骨联合向对侧移位者，患者仰卧，术者先纵向牵引纠正患侧骨盆向上移位，然后以两手分别置于两侧髂前上棘向外推按，分离骨盆，使骨折段复位。
2． 固定方法
髂骨翼外旋、耻骨联合分离者，手法复位后可用骨盆帆布兜悬吊固定或多头带包扎，固定时间6周，同时患肢进行持续皮牵引；若向上移位超过2 cm者，应采用股骨髁上骨牵引，牵引重量为体重1/7～1/5，牵引时间6～8周。对骶髂关节脱位者，牵引6周之前不应减轻重量，时间不应少于8周。重量轻、减重早是再脱位的主要原因。伤后4个月内禁止负重。
髋臼骨折合并股骨头中心性脱位，采用股骨髁上和股骨大转子骨牵引使其复位后，继续用双牵引维持6～8周，同时进行患髋功能锻炼。8～12周后去除牵引进行不负重行走，3个月后逐渐进行负重行走。
3．推拿手法
骨折解除固定后，可在有功能障碍的髋、膝关节周围做理筋、揉法、拿法，疏通经络，行气活血。用扳法、摇法以松解粘连，滑利关节，促进关节功能恢复。
（八）内治法
早期宜活血祛瘀，消肿止痛，内服复元活血汤加减。若合并大出血发生血脱者，应急投独参汤加炮姜、附子；中后期应强筋壮骨，舒筋通络，内服选用舒筋汤。
（九）预后与调护
（1）骨盆骨折多由强大暴力造成，伤后卧床时间较长，应注意骨折并发症的发生，一旦出现并发症应积极治疗。
（2）未损伤骨盆后部负重弓者，伤后第一周练习下肢肌肉收缩及踝关节屈伸活动，伤后第二周练习髋关节与膝关节的屈伸活动，伤后第三周可扶拐下地活动。
（3）骨盆后弓损伤者，牵引期间应加强下肢肌肉舒缩和关节屈伸活动，解除固定后，即可下床开始扶拐下地站立与步行锻炼。
（十）转归及预后
组成骨盆的诸骨血液供应丰富，骨折后易于愈合。但骨盆严重骨折，既影响其负重功能，又会伤及盆腔内的脏器、血管和神经组织，造成大量出血而危及患者的生命。