（四）胸腺切除

1.合并胸腺瘤重症肌无力

合并胸腺瘤的重症肌无力应尽早行胸腺切除手术，经胸骨正中入路扩大胸腺切除已成为治疗胸腺瘤及合并胸腺增生重症肌无力的标准手术方式。扩大胸腺切除指的是在不损伤喉神经、左侧迷走神经及膈神经的前提下，安全切除肿瘤及异位的胸腺组织。异位胸腺组织大多数存在于前纵隔脂肪中，除此之外，还包括位于包膜、侧甲及横膈膜的脂肪组织。

2.非胸腺瘤眼肌型重症肌无力

对其他治疗无效的眼肌型重症肌无力患者可行胸腺切除，缓解率为6%～50%。一项研究回顾性分析了110例行胸腺切除的眼肌型重症肌无力患者，术后随访33.5个月，84.6%的患者达到了完全缓解。一项荟萃分析显示，非胸腺瘤眼肌型重症肌无力可从胸腺切除获益，该疗效需多中心随机对照研究进一步证实。(https://www.daowen.com)

3.非胸腺瘤乙酰胆碱受体-全身型重症肌无力

针对非胸腺瘤乙酰胆碱受体-全身型重症肌无力，在疾病早期行胸腺切除可减少其他免疫抑制剂的使用。一项首个全球多中心随机对照研究发现，胸腺切除可长期改善乙酰胆碱受体-全身型重症肌无力的临床症状，有助于激素减量和减少合并使用硫唑嘌呤等免疫抑制剂，而肌肉特异性受体酪氨酸激酶-重症肌无力不推荐行胸腺切除。胸腺切除起效时间为6～24个月，部分重症肌无力患者经胸腺切除后可完全治愈，也有部分重症肌无力患者胸腺切除后仍需长期免疫抑制治疗。

胸腺切除方式包括经典的经胸骨正中胸腺切除以及近年来广泛应用的微创手术切除胸腺，如电视辅助胸腔镜及“达芬奇”系统机器人。微创手术已成为胸腺切除的主流术式，与开胸手术相比，微创手术创伤小，住院时间短，止痛药物使用少，创口外观处理效果更美观。目前尚无这2种术式的随机对照比较研究。胸腺切除需在患者病情相对稳定，能够耐受手术的情况下进行。若症状严重，除非怀疑高度恶性胸腺瘤者外，可先给予相应治疗，待病情稳定后再行手术，有助于减少、防止术后肌无力危象的发生。