五、术中注意事项

五、术中注意事项

1.肺段血管、支气管的辨认和处理

（1）肺段动、静脉较细小且变异较多，需要沿血管鞘尽可能向远端仔细分离、辨认；肺段支气管的变异罕见，且段动、静脉沿段支气管分布，术中可以相互参照；在无法确认靶段动、静脉分支，尤其是段静脉时，可以在确定段间平面后连同肺实质一并切断。防止损伤和误断。

（2）靶段支气管辨认困难时，需要术中进行纤维支气管镜检查，并借助其光源定位靶段支气管。

（3）肺段动、静脉较细小，可以采用结扎后切断或腔镜用直线切割缝合器切断（缝钉高度2.0～2.5 mm），不推荐在血管远端使用锁扣夹，以防在切断段间平面时影响直线切割缝合器的使用。采用直线切割缝合器切断肺段支气管（缝钉高度3.0～4.8 mm），采用直线切割缝合器切断段间平面（缝钉高度3.8～4.8 mm）。日本有专家采用电刀切开的方法处理段间平面。

2.段间平面的确定

（1）“肺膨胀-萎陷法”：靶段支气管夹闭后张肺，以确定未涉及其余肺段；靶段支气管切断后张肺，靶段所在肺叶膨胀后单肺通气，其余肺段肺塌陷、与充气的靶段肺之间形成界限，沿此界限切断。对于左上肺固有段、下肺基底段，夹闭支气管后低潮气量高频通气，待舌段、背段膨胀后电凝标记，切断段支气管后沿标记切开。切缘附近持续不张或过度充气的肺组织应予切除。

（2）其他确定段间平面的方法：①Okada 报道，术中利用超细纤维支气管镜进行选择性靶段支气管高频通气（40 Hz，2 kg/cm²），以确定段间平面。②Misaki 报道，在靶段动脉切断后静脉注射能青绿（ICG，3.0 mg/kg），在红外线胸腔镜下确定段间平面。③Shiaki 报道，靶段支气管切断后，在其远端注入ICG（25 mg 溶于50 mL 生理盐水）以确定段间平面。

3.淋巴结

对于非小细胞肺癌（NSCLC）患者，术中应该常规进行纵隔（N2）、肺门（第10组）、叶间（第11组）、肺内（第12组）、段间（第13组）淋巴结采样，并送冰冻切片检查。Nomori 推荐，术中对第12、第13组及肺叶特异性N2（最大、第二大的淋巴结）切除送检。如果发现有淋巴结转移，则应该中转改为肺叶切除术。(https://www.daowen.com)

4.切缘

对于非小细胞肺癌（NSCLC）患者，需要保证切缘≥2 cm 或切缘/肿瘤直径≥1 cm。如果切缘不能达到要求，则应该进行扩大的肺段切除或联合肺段切除，必要时改为肺叶切除术。

5.避免靶段支气管、血管的残留

根据段间平面切除肺组织时，直线切割缝合器闭合过程中要特别小心，避免损伤需保留肺段的支气管、血管结构。在闭合时，将靶段支气管与动脉残端推开，使之位于标本的一侧并避开、远离切割缝合器，以防损伤。

6.注意保留的肺段内有无活动性出血

由于肺段之间没有肺裂，段间平面的切断由直线切割缝合器完成，在切断段间肺组织时可能切断段间静脉，引起保留肺段肺组织出血或血肿，需要麻醉医师吸痰并确定气道有无活动性出血。如果有活动性出血，需要用4-0 prolene 线连续加强缝合切缘，必要时改为肺叶切除术。

7.预防肺扭转

靶段切除后，需要注意预防保留肺段的扭转，如左上叶固有段切除后保留的舌段、下叶基底段切除后保留的背段。可以采用缝合或切割缝合器固定于邻近的肺叶。