三、手术步骤
1.体位与切口
（1）患者采用全身麻醉，双腔气管内插管，术中健侧单肺通气。
（2）患者取侧卧位、折刀位。
（3）切口的设计：同全腔镜肺叶切除术类似。常规采用经典的3操作孔模式，也有学者开始尝试单操作孔及单孔行肺段切除（图4-3）。上叶的肺段切除：取第7肋间腋中线1 cm 切口置入30°胸腔镜，取腋前线和锁骨中线之间第3或第4肋间2～4 cm 切口为前操作孔，取第7或第8肋间腋后线与肩胛下角线间1.5～2 cm 切口为后操作孔。右上肺叶尖段切除：取第3肋间为前操作孔为佳。下叶的肺段切除：置镜孔可以选择第8肋间腋中线切口，前操作孔选择第5肋间腋前线和锁骨中线之间，后操作孔选择第7肋间腋后线与肩胛下角线间1～1.5 cm 切口。不使用肋骨撑开器。
2.手术中结节的定位
对于结节小、位置深或病变为肺毛玻璃样病变（GGO）患者，如不采用确切可靠的定位方法，会对手术切除的范围及寻找病变造成困难。强调在术前采用可靠的定位方法。手术前行CT 定位，在紧邻病变处注射亚甲蓝，置入导引钢丝，作为胸腔镜手术中定位及病理检查的标记。也可以置入弹簧圈或注入化学胶定位。
3.淋巴结采样
对怀疑为恶性病变的患者，手术中做淋巴结采样，应该包括N2、第10、第11、第12、第13组淋巴结，尤其是肺段间淋巴结采样不能忽视，送术中快速冰冻病理检查。段间、叶间、肺门、纵隔淋巴结应为阴性，一旦发现有淋巴结转移，对于拟行意向性肺段切除术的患者应该改为实施全胸腔镜下肺叶切除术。
4.肺外周的结节
位于肺外周的结节，先行楔形切除术，术中快速冰冻病理明确为恶性后选择相应手术方式；对于病变性质不明、位置深、无法行楔形切除术者，直接行肺段切除术。
5.肺血管、支气管的解剖顺序
（1）肺裂完全时段静脉-段动脉-段支气管-段间肺实质或段动脉-段静脉-段支气管-段间肺实质。(https://www.daowen.com)
（2）肺裂不全时段静脉-段支气管-段动脉-段间肺实质。
6.常见肺段切除术的手术流程
（1）下叶背段（S6）：①游离下肺韧带，切除第9组淋巴结。②在肺门后方切开纵隔胸膜，自下肺韧带至肺动脉干水平切除第10组淋巴结。从肺门后方向远端游离肺静脉，显露背段静脉（V6）与基底干静脉（V7～10）汇合处，向远端继续游离背段静脉至足够长度，可顺利放入直线切割缝合器。③暴露斜裂，从斜裂中心点后方解剖斜裂，暴露肺动脉叶间肺动脉干，切开斜裂的后部。④沿着肺动脉向远端游离，显露背段动脉（A6）及基底干动脉（A7～10）。⑤切断背段动脉，提起远端残端，沿下叶支气管表面向下叶方向分离，切除第11、第12组淋巴结，显露背段（B6）及基底干支气管（B7～10）。⑥从肺门后方切断背段静脉，提起静脉残端，分离背段支气管。⑦试阻断背段支气管，张肺，背段肺组织不张而基底段肺组织膨胀，说明背段支气管判断正确，予以切断。⑧提起支气管，向远端充分游离。⑨张肺至下肺完全膨胀，单肺通气让肺组织塌陷，背段肺组织充气而基底段肺组织塌陷，充气与塌陷肺组织的界限即为背段与基底段的分界线，使用直线切割缝合器切开。移除标本。
如果肺裂发育不好，可以先切断背段静脉后，从肺门后方游离背段支气管并予以切断，继续向上分离背段动脉并予以切断。段间平面的确定和处理同上。
（2）左上肺舌段切除（S4+5）：①在肺门前方切开纵隔胸膜，显露上肺静脉，向远端游离上肺静脉，显露舌段静脉（V4+5），游离舌段静脉至足够长度。②暴露斜裂，从斜裂中心点偏前方解剖斜裂，暴露肺动脉叶间干，向前方游离，暴露舌段动脉（A4+5）。切开斜裂的前部。③向远端游离舌段动脉至足够长度，切断舌段动脉。④切断舌段静脉。⑤提起血管远端残端，分离暴露位于后方的舌段支气管（B4+5），切除第11、第12组淋巴结。⑥试阻断舌段支气管，张肺，判断阻断的舌段支气管是否正确，予以切断。⑦提起支气管，向远端充分游离。⑧张肺至左上肺完全膨胀，单肺通气让肺组织塌陷，充气与塌陷肺组织的界限即为舌段与固有段（S1～3）的分界线，使用直线切割缝合器切开，切除舌段肺组织。移除标本。
如果肺裂发育不好，可以先切断舌段静脉后，游离舌段支气管并予以切断，再分离舌段动脉并予以切断。段间平面的确定和处理同上。
（3）下叶基底段的切除（S7+8+9+10）：①游离下肺韧带，切除第9组淋巴结。②在肺门后方切开纵隔胸膜，清除第10组淋巴结。从肺门后方向远端游离肺静脉，显露背段静脉（V6）与基底干静脉（V7+8+9+10）汇合处。③从肺门前方显露肺静脉，向远端分离肺静脉，显露下肺基底段静脉的分支。④暴露斜裂，从斜裂中解剖、暴露肺动脉叶间干，切开斜裂的前部。⑤沿着肺动脉向下叶游离，显露基底干动脉（A7+8+9+10），切断。⑥提起远端残端，沿下叶支气管表面向下叶（远端）分离，切除第11、第12组淋巴结，显露背段（B6）及基底段支气管（B7+8+9+10）。⑦从肺门后方显露基底段静脉，予以切断，注意保护背段静脉。⑧分离基底段支气管，注意保护背段支气管。试阻断基底段支气管，张肺确认无误，予以切断。⑨提起支气管，向远端充分游离。⑩低潮气量高频通气张肺，至背段肺组织膨胀而基底段肺未膨胀，在肺膨胀与塌陷边界用电凝棒在肺表面标记，使用直线切割缝合器切开。移除标本。
如果肺裂发育不好，可以逆向切除。先切断基底段静脉，游离基底段支气管并予以切断，再分离基底段动脉并予以切断。段间平面的确定和处理同上。
（4）左上肺固有段的切除：①在肺门后方切开纵隔胸膜，显露肺动脉干，切除第10组淋巴结。②在肺门前方切开纵隔胸膜，显露上肺静脉，向远端游离上肺静脉，显露上肺静脉各属支，游离舌段静脉（V4+5）与尖后段静脉、前段静脉（V1～3）之间的间隙。游离肺动脉干及前段（A3）与上肺静脉之间的间隙。③切断尖后段静脉、前段静脉。④暴露斜裂，从斜裂后部解剖，暴露肺动脉干，向后、上方解剖后段动脉（A2），予以切断。⑤分离尖段、前段动脉（A1～3），予以切断。⑥分离暴露位于静脉后方的尖后段及前段支气管（B1+2、B3），切除第11、第12组淋巴结。⑦试阻断目标支气管，张肺，观察舌段是否膨胀良好，判断目标支气管正确后，予以切断。⑧提起支气管，向远端充分游离。⑨低潮气量高频通气张肺，至舌段肺组织膨胀而固有段肺未膨胀，在肺膨胀与塌陷边界用电凝棒在肺表面标记，使用直线切割缝合器切开。移除标本（图4-4）。
图4-4 全胸腔镜下气管袖式切除重建术
如果肺裂发育不好，可以自前向后序贯切除。先切断上肺静脉尖后段及前段分支，游离尖后段及前段支气管并予以切断，分离尖段、前段动脉并予以切断，顺肺动脉干游离处理后段动脉。段间平面的确定和处理同上。