NSCLC 治疗要点
（一）晚期NSCLC
（1）一线药物治疗：对于驱动基因阴性的患者，含铂两药方案是标准的一线化疗方案，对于非鳞癌患者可以在化疗基础上联合抗血管治疗，如贝伐珠单抗或血管内皮抑制蛋白。建议可行卡瑞利珠单抗、帕博利珠单抗、替雷利珠单抗、信迪利单抗或阿替利珠单抗联合培美曲塞为基础的含铂两药化疗。对鳞癌建议帕博利珠单抗、替雷利珠单抗联合紫杉醇或信迪利单抗联合吉西他滨含铂两药化疗。若患者PD-L1阳性（TPS ≥1%），可行帕博利珠单抗单药治疗，其中PD-L1高表达（TPS ≥50%）的患者免疫治疗获益更加显著。患者PD-L1高表达（TC ≥50%或IC ≥10%），也可接受阿替利珠单抗单药治疗。对于驱动基因阳性的患者，如EGFR 基因突变（包括19外显子缺失、21外显子L858R 和L861Q、18外显子G719X 以及20外显子S768I）阳性的患者，可选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）治疗，包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、达可替尼、阿法替尼或奥希替尼。一线给予吉非替尼或厄洛替尼治疗时还可考虑联合化疗，厄洛替尼也可联合贝伐珠单抗。ALK 融合基因阳性的患者可选择阿来替尼、塞瑞替尼或克唑替尼治疗；ROS1融合基因阳性的患者，可选择克唑替尼治疗；C-met14跳跃突变、不能耐受化疗者，可以选择赛沃替尼。目前，可选用的治疗药物详见表5-1。
表5-1 非小细胞肺癌常用的一线化疗及化疗联合免疫治疗方案
表5-1 （续）
注：具体药物剂量需结合患者临床情况酌情调整。
对一线治疗后达到疾病控制（完全缓解、部分缓解或稳定）的患者，可选择维持治疗。目前，同药维持治疗有循证医学证据支持的药物有培美曲塞（非鳞癌）、贝伐珠单抗（非鳞癌）和吉西他滨，使用免疫检查点抑制剂时若未出现疾病进展及不可耐受的不良反应，建议使用周期为2年；有循证医学证据支持的换药维持治疗的药物有培美曲塞（非鳞癌），对于EGFR 基因敏感突变患者可以选择EGFR-TKI 进行维持治疗。
（2）二线药物治疗：可选择的化疗药物包括多西他赛、培美曲塞等，针对EGFR 突变、ALK 融合或ROS1融合阳性的患者可选择相应的分子靶向药物，可选择的免疫治疗包括纳武利尤单抗等。
对于驱动基因突变阳性的患者，如果一线和维持治疗时没有应用相应的分子靶向药物，二线治疗时应优先应用分子靶向药物；一线EGFR-TKI 治疗后耐药并且EGFRT790M 突变阳性的患者，二线治疗时应优先使用三代EGFR-TKI，如奥希替尼、阿美替尼或伏美替尼。对于ALK 融合阳性，一线接受克唑替尼治疗后出现耐药的患者，二线治疗时可选择塞瑞替尼或阿来替尼。一线分子靶向治疗耐药后，若为寡进展或中枢神经系统进展，可继续在靶向治疗基础上联合局部治疗，如放疗或手术等。对于一线接受EGFR-TKI 或者ALK 抑制剂治疗出现耐药，二线治疗也可根据患者的美国东部肿瘤协作组（ECOG）行为状态评分（PS）选择含铂两药或者单药化疗方案，若为非鳞癌，可在此基础上联合抗血管药物，如贝伐珠单抗。
对于驱动基因阴性的患者，应优先考虑化疗；对于无驱动基因且组织学类型为鳞癌的患者，可选择使用阿法替尼（表5-2）。(https://www.daowen.com)
表5-2 非小细胞肺癌常用的二线治疗方案
对于含铂两药联合化疗/靶向治疗失败后的NSCLC 患者，可选择免疫检查点抑制剂治疗。
（3）三线药物治疗：可选择参加临床试验，也可选择血管内皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂单药口服。若一线、二线未使用免疫检查点抑制剂，可考虑使用纳武利尤单抗。目前，血管内皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂三线治疗有循证医学证据支持的药物有安罗替尼。
（4）对于化疗后疾病进展或不耐受标准含铂化疗的、具有MET 外显子14跳跃突变的局部晚期或转移性NSCLC，可以接受赛沃替尼治疗；对于既往接受过含铂化疗的RET基因融合阳性的局部晚期或转移性NSCLC，可以接受普拉替尼治疗。对于其他驱动基因突变，如BRAF V600E 突变，NTRK 融合等突变情况，目前已有一些新的针对性靶向药物在临床试验中取得了较好的疗效，因此鼓励具有罕见突变的患者参加相应临床试验，并可考虑在适当临床情况下使用相应药物进行治疗。
（二）不能手术切除的NSCLC
推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯放化疗。同步治疗推荐化疗药物为依托泊苷联合顺铂（EP）或卡铂（EC）、培美曲塞联合顺铂或卡铂、紫杉醇或多西他赛联合铂类。序贯治疗化疗药物为顺铂+依托泊苷，顺铂+紫杉醇，顺铂+多西他赛，顺铂或卡铂+培美曲塞（非鳞非小细胞肺癌）。多学科团队讨论评价诱导治疗后降期患者手术的可能性，如能做到完全性切除，可考虑手术治疗。若同步放化疗后未出现疾病进展且不可根治性切除的Ⅲ期NSCLC 患者，可考虑序贯度伐利尤单抗治疗1年。
（三）NSCLC 的围术期治疗
（1）术后辅助化疗：完全切除的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC，推荐含铂双药方案术后辅助化疗4个周期。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后4～6周开始，最晚建议不超过手术后3个月。
（2）新辅助化疗：对可切除的Ⅲ期NSCLC 可选择含铂双药，2～3个周期的术前新辅助化疗。应及时评估疗效，监测并处理不良反应，避免增加手术并发症。手术一般在化疗结束后2～4周进行。术后辅助化疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者的耐受性酌情调整，无效者应当调整治疗方案。建议围术期共进行4个周期化疗。