放疗靶区勾画
1.GTV
GTV 的确定是肺癌精确放疗最重要的步骤。按照ICRU50号报告和ICRU62号报告的定义，3D-CRT 和IMRT 的GTV 定义为影像学和病理学评估的疾病范围大小（原发病灶和淋巴结），即在临床检查中的CT、PET-CT、MRI、超声检查、纤维支气管镜等所见检查及病理学检查的阳性病灶都属于GTV。
MRI 有助于勾画肺肿瘤的精确靶体积。对于放疗前诱导化疗的患者，建议在化疗前取得基线治疗计划CT，根据化疗前CT 勾画GTV。但对于心、肺功能差者也可以采用化疗后的CT 勾画。
PET-CT 与定位CT 的图像融合可帮助肺肿瘤靶区的勾画，帮助判断纵隔淋巴结及鉴别肺不张与肿瘤，这种生物靶体积的勾画使得肺癌个体化放疗剂量成为可能。PET-CT融合图像勾画肺肿瘤放疗靶区虽然进行了较多的临床研究，但在临床实际应用中尚未普及。其主要原因是PET-CT 检查费用昂贵，且其勾画方法尚未标准化。RTOG0515的Ⅱ期临床试验比较了PET-CT 勾画NSCLC 靶区和CT 单独勾画靶区的优势，结果显示，PET-CT 勾画GTV 比CT 单独勾画靶区更小，并且PET-CT 改变了51%患者的靶区勾画。
GTV 勾画容易出现误差，充分认识导致这些误差的原因有助于减少临床GTV 勾画误差。这些误差的主要原因有胸膜反应、肺不张、恶性病变的实质内浸润、CT 的部分容积效应及呼吸运动的影响等。有些部位的GTV 特别难于勾画，如肺动脉及肺静脉之间的肿瘤、奇静脉及锁骨上窝之间的肿瘤等。
传统方法认为，淋巴结最大短径≥1 cm 应该包括在GTV 中，实际上在有肺癌的患者中纵隔淋巴结转移＜1 cm 很常见，PET-CT 及纵隔镜可以提供帮助，比CT 的特异性更高。一般认为，GTV 应该包括在CT 上短径≥1 cm 的纵隔及肺门淋巴结，任何在气管镜或纵隔镜上发现的异常，任何可见增大的淋巴结或者有异常结构，高危淋巴结区域≥2个淋巴结，任何原发肿瘤附近1 cm 内或者第1站淋巴结。
2.CTV
CTV 指在GTV 的基础上再包括亚临床病灶的范围，CTV 考虑到了目前影像上不能够见到的显微病灶。Van 比较了34例NSCLC 患者PET-CT 联合CT 勾画的GTV 与病理学检查GTV 的关系，其中发现17例患者有显微镜下侵犯，90%的患者显微镜下侵犯范围＜2.6 mm。Giraud 等对于72例NSCLC 肺原发病灶外微浸润范围，结果显示中位显微浸润范围腺癌为2.69 mm，鳞癌为1.48 mm，如果要求95%可信区间的亚临床病灶包括在照射野范围内，建议腺癌GTV 到CTV 的边界为8 mm，鳞癌为6 mm。(https://www.daowen.com)
在实际勾画CTV 时如果没有外侵的证据，建议一般不超过解剖边界，如胸壁、纵隔等。淋巴结外侵的浸润范围比较难于评估，CT 评估纵隔淋巴结有一定的局限性。临床上可根据淋巴结的大小及部位适当外扩3～5 mm 形成CTV。
选择性淋巴结照射：由于化疗和3D-CRT 的应用，很多剂量递增试验不再做选择性淋巴结照射。在Ⅰ期NSCLC 患者中，常用单纯的原发病灶照射而不做选择性淋巴结照射，选择性淋巴结的失败率很低。目前，多数学者的意见是照射范围仅包括影像学上可见的病灶形成的PTV，而不包括没有淋巴结转移的淋巴引流区域的预防性照射。
3.ITV
根据ICRU 第62号报告的定义，ITV 为CTV 加器官运动导致的CTV 体积变化的范围。肺癌患者内部器官的运动主要是受呼吸运动和心血管运动的影响。获得ITV 靶区的主要方法包括四维CT 扫描1个呼吸周期内不同时相的1组图像、在普通CT 模拟机上测量肺肿瘤运动的范围，也可采用慢速CT 扫描的方法等。
4.PTV
PTV 是由CTV 外扩一定边界形成的，这一边界包括器官运动及摆位误差和每日放疗的重复性误差，或者ITV 加摆位误差及每日放疗的重复性误差。肺癌胸部病灶照射的主要器官运动包括呼吸运动、心脏搏动等，肿块随呼吸运动的范围在不同的方向有所不同，肿瘤在不同的肺叶运动的幅度也不一致，因而在靶区勾画时应该采用个体化原则。
肺部肿瘤的运动幅度及特点依肿瘤的位置、大小，以及肺功能情况与肿瘤是否附着在结构上有关。此外，呼吸周期的变化、兴奋情绪及每日、每周的变化也不尽相同。