（六）放疗技术

1.放疗技术的选择

放疗的目标是取得最大的肿瘤控制和最小的正常组织损伤。近10年来，放疗技术取得了很大的进步。先进的放疗技术，如四维放疗模拟技术、调强放疗技术（intensitymodulated radiation therapy，IMRT）、容积调强放射治疗技术（VMRT）、图像引导放射治疗（IGRT）、生理运动控制技术（ABC 技术，门控技术）和现代质子治疗技术等的使用，减少了正常组织的毒性反应，而在非随机临床试验中增加了生存率。《NCCCN 治疗指南》要求目前最低的肺癌放疗技术应该有CT 扫描计划的3D-CRT。NSCLC 合并化疗患者的2年生存率从常规二维放疗技术的20%上升至使用3D-CRT 的35%～50%，而放疗并发症没有明显增加。

2.3D-CRT 与IMRT 的比较

3D-CRT 和IMRT 设野采用多野照射技术，一般为3～7个野照射，也可采用弧形野照射或非共面野照射。局部晚期NSCLC 剂量学研究显示，与3D-CRT 相比较，IMRT 导致肺V10中位绝对剂量减少7%，肺V20减少10%，心脏及食管照射50Gy 的体积及正常胸腔组织照射10～40Gy 的体积也减少。

3.4D-CT 与呼吸控制技术(https://www.daowen.com)

四维放疗（4D-CT）是解决呼吸运动导致肿瘤移动的一种理想工具。由4D-CT 图像而设计的放疗计划，使放射野的轮廓随着呼吸的运动而改变，始终保持在呼吸的每个时相与勾画肿瘤的轮廓相一致。由此明显减少了PTV 所设定的照射野体积，减少了正常组织受照的体积和剂量。

4D-CT 模拟时患者采集10个呼吸周期用于治疗计划，模拟时医师根据常规模拟机，或者4D-CT 图像运动的观察呼吸运动的幅度决定是否使用腹压。患者采用立体框架固定、真空体模，或者热塑体模固定，图像传输至治疗计划系统，综合平均图像代表总的10个时相的综合平均数。GTV 在最大正常吸气时相和最大正常呼气时相上勾画，ITV则是此2个时相的综合。GTV 综合了10个时相的信息，由医师精确确定，用于创建GTV～ITV。CTV 定义为GTV～ITV 外放3～5 mm，CTV 均匀外放5 mm 形成PTV。4DCT 扫描显示，有50% NSCLC 的肿瘤移动在治疗中＞5 mm，11%的移动＞1 cm（最大的可以至4 cm），特别是病灶临近膈肌者。对于肿瘤移动幅度＜5 mm 者，可以简单地外扩PTV 边界。但对于肿瘤移动幅度＞1 cm 者，则需要进行肿瘤移动个体化测定及减少移动的管理。

4.放射源的选择

放射源的选择以4～10MV 的光子射线为优。对于纵隔内大的肿块或者肿瘤贴近胸壁其照射野不经过气道者，也可以用15～18MV 的光子线照射。