肝静脉相关性病变
（一）肝窦阻塞综合征
肝窦阻塞综合征（hepatic sinusoidal obstruction syndrome，HSOS）又称肝静脉闭塞病，是多种原因引起的一种肝脏血管性疾病，其病变特点包括静脉和毛细血管的细胞水肿、坏死、脱落，导致肝内淤血、肝功能损伤，来自腹腔的血液不能顺利通过肝脏。
【病因及病理】
肝窦阻塞综合征的发病机制尚不完全清楚，其病因与含造血干细胞的移植术、腹部大剂量放疗、食用含有吡咯烷生物碱的食物（如土三七）、恶性肿瘤大剂量化疗有关。上述因素可损伤肝窦和肝小静脉的内皮细胞，使纤维蛋白的凝集物在血管上皮下沉积，纤维组织增生，引起管腔狭窄、闭塞，血流障碍，导致肝窦性门静脉高压。
【临床表现】
临床上分为三期：①急性期，发病时间在3个月以内，多有明显的肝功能损害，主要以肝区疼痛为首发症状，并可合并黄疸、腹胀、腹腔积液、肝脾大等症状。②亚急性期，发病时间为3～6个月，多表现为肝大及腹腔积液，肝功能受到不同程度的损害，但有时症状较隐匿，病程可迁延数月，肝大有持久性倾向，腹腔积液反复出现。③慢性期，指发病时间超过6个月，肝硬化、门脉高压、肝功能失代偿的症状进一步加重。
【影像学表现】
（1）CT和MRI表现（图17-13）
①平扫：急性期表现为肝脏肿大，肝实质密度或信号不均，呈“斑片状”“地图状”或“云絮状”。T2WI上沿门静脉走行的条状高信号，为门静脉间隙水肿表现（可能与肝细胞肿胀引起肝淋巴回流受阻及腹水形成有关）。此外，还可见腹水、胆囊壁水肿、小肠壁水肿、脾大（与门静脉血流受阻及肝功能受损有关）。
②动脉期：肝动脉及分支代偿性增粗，以肝门区为著，肝内可见紊乱的网状血管，肝实质出现一过性、不规则异常的灌注强化。
③门静脉期：增强图像中，表现为特征性的“地图状”“三叶草”“爪样”“斑片状”强化区和低灌注区，并以肝右叶为主，而尾状叶、肝左外叶改变较弱，肝静脉显示不清，下腔静脉肝段变扁。
（2）超声检查：超声检查仅作为初筛。
图17-13 VOD
A—T2WI，肝内见片状高信号，另沿门静脉走行区可见高信号影（箭头）；B～D—分别为动脉期、静脉期、延时期增强，肝脏呈不均匀强化，而呈“花斑状”“地图状”改变（箭头）。
【鉴别诊断】
HSOS主要需与布-加综合征相鉴别。
（二）肝癌侵犯肝静脉及下腔静脉
临床上肝癌（hepatic carcinoma，HC）多侵犯门静脉而形成门静脉癌栓（见本书门静脉癌栓部分），其亦可侵犯流出道形成肝静脉癌栓、下腔静脉癌栓，甚至右心房癌栓，但发生率较前者小，肝细胞肝癌侵犯大静脉后患者也预示着可能发生其他部位的转移。
【分型】(https://www.daowen.com)
根据癌栓近心端在下腔静脉内所处的解剖位置及病变的预后，将肝静脉癌栓/下腔静脉癌栓分为3型（程氏分型）：
①肝静脉型（Ⅰ型）：癌栓局限于肝静脉内。
②膈下型（Ⅱ型）：癌栓越过肝后进入下腔静脉内，但在横膈平面以下。
③膈上型（Ⅲ型）：Ⅲa型即癌栓已经越过膈肌平面的下腔静脉；Ⅲb型即癌栓已进入右心房内。
【临床表现】
肝癌的临床表现+癌栓阻塞下腔静脉而出现布-加综合征的临床表现，患者可出现典型三联征，即腹水、腹痛、肝大。
【影像学表现】
（1）超声表现：血管内栓子和主瘤灶的回声相似，多呈稍低或稍高回声。超声造影可与主瘤相似，呈“快进快出”改变；彩色多普勒测定显示血管腔内有血流且呈动脉性频谱，但当癌栓较小或仅有血管壁侵袭时，则较难判断。
（2）CT、MRI表现：CT平扫提示肝静脉或下腔静脉内低密度或等密度病灶，少数可因癌栓内出血形成高密度病灶。癌栓在门静脉期、平衡期及延迟期能较为清楚地显示。其特征为肝静脉或下腔静脉内的低密度的充盈缺损，癌栓可呈轻度不均匀强化或无明显强化，下腔静脉壁可出现环形强化（“戒指征”）。MRI表现与CT相似（图17-14）。
（3）CTA、MRA、DSA表现：血管成像可全面了解肝静脉及下腔静脉走行，特别对肝静脉癌栓/下腔静脉癌栓的全貌显示较好。
图17-14 肝癌伴肝静脉癌栓
A—T2WI，肝右后叶上段可见肿块影，其邻近的肝右静脉、下腔静脉内可见稍高信号癌栓（箭头）；B—T1WI，肿块及癌栓呈低信号（箭头）；C—增强，肿块及癌栓呈轻度强化（箭头）；D—DWI，肿块及癌栓呈高信号（箭头）。
（三）肝癌微血管侵犯
微血管侵犯（microvascular invasion，MVI），也称微血管癌栓，是肝癌术后复发风险的重要预测指标，也是临床肝癌术后抗复发治疗的重要病理学指征。
【病理】
MVI会引起肿瘤的肝内、外转移。MVI表现为衬覆于内皮细胞的血管腔内的癌细胞巢团。其多见于癌旁肝组织内的门静脉的小分支（含肿瘤包膜内的血管）；也可发生于作为肝癌次要出瘤血管的肝静脉分支；偶可发生于肝动脉、胆管以及淋巴管等脉管小分支。
【影像学表现】
CT、MR显示肿瘤边缘不光滑对MVI的存在有提示意义。MRI中肿瘤多灶性是术前预测MVI特异度较高的指标；肿瘤直径是术前预测MVI的可靠指标；MRI可显示肿瘤内脂肪的含量，肿瘤内脂肪的存在提示MVI的发生风险更低；钆塞酸二钠MRI中瘤周低信号可提示MVI的存在；MRI中扩散加权成像的低表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）值＜1.11×10-3mm2/s对MVI也有预测价值。