二、静脉血栓
静脉回流受阻由外因或内因引起。肿瘤、血肿、囊肿、动脉瘤和肌肉骨骼组织都可能压迫静脉。这种压迫一般不引起慢性静脉疾病，除非伴有反流或导致静脉阻塞。对上述这些因素的发现非常重要，它会影响治疗方法的选择。
静脉回流受阻最常见的原因是静脉血栓形成，其会引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE）和肺动脉高压，其是住院患者发病和死亡的重要原因。
（一）下肢深静脉血栓
深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成是血液在深静脉内不正常凝结而引起的相应静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。深静脉的血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），故DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE），二者是同种疾病在不同部位的表现形式。DVT的主要不良后果是PE和血栓后综合征（PTS），两者会影响患者的生活质量，甚至可引发死亡。
下肢DVT形成的主要部位有：小腿肌肉内的静脉、胫后静脉、腘静脉、股深静脉的末端和股静脉的近侧段、髂静脉，特别是髂外静脉。
【病因】
引起DVT的主要原因有静脉壁的损伤、血流缓慢和血液高凝状态。而DVT危险因素较多，可分为原发性因素和继发性因素。原发性危险因素有患者年龄＞40岁、既往有DVT病史、抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症、纤溶酶原缺乏、Ⅶ因子缺乏等。继发性危险因素有大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。
【分型】
（1）根据发生的部位，DVT可分为：
①中央型：髂静脉、股静脉受累。
②周围型：腘静脉、小腿静脉受累。
③混合型：中央型+周围型。
（2）根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病1周以内；亚急性期是指发病1～2周；慢性期是指发病2周以上。而通常所指的早期DVT包括急性期和亚急性期。
【临床表现】
急性期下肢DVT主要表现为患肢突然出现肿胀、疼痛、凹陷性水肿、压痛（沿深静脉走行区域）、软组织张力增高、皮肤温度增高。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征（患肢伸直，足被动跖屈，会引起小腿后侧肌群疼痛）和Neuhof征（压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛）阳性。严重的下肢DVT，由于髂、股静脉及其属支血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力增高，导致下肢动脉受压和痉挛，肢体缺血，而表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低，足背动脉搏动消失。如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。D-二聚体检测呈阳性。
慢性期DVT可发展为PTS，一般在急性发病6个月后，出现慢性下肢静脉功能不全的表现，如患肢沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等。严重者可出现脂性硬皮病、经久不愈的溃疡等。
静脉血栓一旦脱落，可随血流漂移，堵塞肺动脉的主干或分支，并出现相应PE的临床表现。
【影像学表现】
（1）超声表现：超声检查是DVT诊断的首选方法。其对股、腘静脉血栓诊断的准确率高（＞90%），而对周围型小腿静脉丛血栓和中央型髂静脉血栓诊断的准确率要低一些。
超声能确定是新鲜血栓还是陈旧性血栓（见表24-1），但是目前还无法准确推算出血栓形成的具体时间，结合MRI（栓子信号随时间不同），会对时间的推算有一定的帮助。
新鲜血栓一般表现为扩张静脉内均匀、部分可压缩的低回声信号，有时是漂浮的。急性血栓形成部位静脉表现为管腔扩张、管壁光滑、可透超声，其血栓呈海绵状，具可压缩性，与管壁界限清晰。在彩色超声中，急性血栓中可有少许血流。
慢性血栓表现为栓子结构清楚、高回声、不均匀、不能压缩、与血管壁紧密粘连，常伴有静脉壁增厚、不规则。慢性血栓可能有多条血流通道或侧支开放。扩张的侧支静脉是阻塞的征象之一，但没有扩张并不表明没有阻塞。阻塞也可表现为静脉管壁增厚，伴有或不伴反流，可无血栓显示，这种情况提示既往有血栓形成。
表24-1 超声鉴别急性、亚急性和慢性阻塞的标准
（2）CT静脉成像表现：主要用于下肢主干静脉（图24-12）或下腔静脉血栓的诊断，准确性高，联合应用CTV及CT肺动脉造影检查，可增加VTE的确诊率。
（3）MR静脉成像表现：能准确地显示髂、股、腘静脉血栓，但不能很好地显示小腿静脉血栓。该成像方法尤其适用于孕妇。
（4）静脉造影表现：管腔内充盈缺损，边缘有对比剂环绕、血栓周围对比剂形成的平行线影像被称为“轨道征”。其他表现是血管内造影剂的突然终止或驼峰样影像的形成。该方法准确率高，可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，目前仍是诊断下肢DVT的“金标准”。但值得注意的是，观察者间对约10%的静脉造影中是否有血栓存在争议。此外，由于该技术的侵入性、存在电离辐射，以及超声技术的发展，使其成为急慢性静脉血栓诊断的辅助检测技术。
图24-12 下肢静脉血栓
A～C—CTA，髂静脉、股静脉、腘静脉内可见未强化的血栓影（箭头）。
（二）上肢深静脉血栓形成
上肢深静脉血栓形成（upper extremity deep venous thrombosis，UEDVT）是指各种原因引起血栓形成，进而引起上肢静脉血液回流障碍，出现上肢肿胀、疼痛、皮肤青紫和功能障碍等异常。腋静脉或锁骨下静脉多见，可伴有全身其他部位血栓形成。
【病因】
上肢DVT主要原因包括中心静脉导管留置、恶性肿瘤、Paget-Schroetter综合征（肌紧张后血栓形成）、遗传性凝血功能异常、其他获得性高凝状态（如妊娠、口服避孕药）、既往血栓形成、外科手术、外伤、脓毒症、静脉淤滞、解剖学异常导致的胸廓出口梗阻等。其中，根据致腋-锁骨下静脉血栓形成的因素，可将病因分为血管内和血管外两大类：第一类为血管外的因素，有血管受压（如锁骨下静脉在穿过肋锁三角时，受到肋锁韧带、锁骨下肌、前斜角肌和突出的斜角肌结节等压迫），使锁骨下静脉遭受反复损伤而出现内膜增厚，最终导致血栓形成。此外，血管外的因素还包括癌肿、放射治疗、第一肋或锁骨骨折等。第二类为血管内的致病因素，如置入导管或导丝、注入刺激性药物等。
【临床表现】
上肢突然出现肿胀、疼痛、皮肤青紫、浅静脉明显增粗。根据病程可将腋-锁骨下静脉血栓形成分为三型。Ⅰ型：急性血栓，病程在1周内。其又可分为3个亚型，即：Ⅰa型，首次发病，过去无血栓形成或相关病史；Ⅰb型，过去曾因血栓形成而接受治疗；Ⅰc型，曾因血栓形成作第一肋切除术。Ⅱ型：亚急性血栓，病程l～2周。同样可分为Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc3个亚型（各亚型分型标准同Ⅰ型）。Ⅲ型：慢性血栓，病程2周以上。根据受累血管的长度，可分为短段狭窄（＜2cm）和长段狭窄（＞2cm）两类。
【影像学表现】
（1）超声表现：可显示静脉狭窄或闭塞的部位及范围；对应血管内的血流波幅衰减、流速减低；检查时可将患侧与健侧比较以明确诊断。心脏节律性搏动的缺失或减弱是一个非常敏感的指标，呼吸所致心血管血流周期性变化的消失也是一个有用的征象，有时两者可能是中央静脉梗阻的唯一阳性发现。单侧静脉阻塞时频谱通常是不对称的，此时易于发现，但当双侧锁骨下静脉或上腔静脉闭塞时，就难以发现搏动节律和周期性方面的轻微改变。此外，因锁骨下静脉被锁骨遮盖，超声有时难以准确判断锁骨下静脉血栓性病变的情况，故超声检查不明确者应作静脉造影检查来进一步明确。有时该病唯一的超声表现是在正常的静脉分布区域内无法探及相应的静脉，这是因为该静脉已经塌陷和纤维化。随着侧支血管开放增粗，有时会将其误认为静脉主干。所以，当遇到疑似慢性血栓形成的病例，任何正常解剖区域内的血管变异或者存在血流方向的改变都应该想到是代偿扩张的侧支静脉的可能。静脉是否与动脉伴行则是区别静脉主干和开放的侧支静脉的方法之一。值得一提的是，有时侧支血管能够代偿提供足够的血流，那心脏的节律性和血流随呼吸变化的周期性也可能存在。(https://www.daowen.com)
（2）静脉造影表现：静脉造影检查是目前最可靠的诊断方法，能明确血栓的部位、范围及侧支循环等情况。注意与胸廓出口综合征、肺尖部占位性病变、肩周炎、上肢淋巴水肿等鉴别。
（三）肢体静脉血栓所致肺栓塞
肺栓塞栓子的来源可以为静脉血管内的血液凝固后形成的血栓，还可以是羊水、脂肪、空气、寄生虫、转移性癌、细菌栓等。前者是引起肺栓塞的主要因素，尤其以下肢静脉血栓脱落多见。上肢静脉的血栓也可脱落并导致肺栓塞，但较少见。详见肺栓塞部分。
（四）血栓性浅静脉炎
血栓性浅静脉炎（superficial thrombophlebitis，ST）是病变静脉管腔内同时出现急性非化脓性炎症和静脉血栓，是一种常见的静脉疾病。血栓性浅静脉炎主要累及下肢浅静脉，特别是曲张的小腿浅静脉，其次见于头静脉和贵要静脉，也会累及胸壁、腹壁、腹股沟、阴茎等处。如累及胸腹壁者又称为Mondor氏病。
血栓性静脉炎主要累及的是浅静脉，但还是有一定概率发展为深静脉血栓，从而可能导致肺栓塞等严重并发症。
【病因】
血栓性浅静脉炎的病因，可分为三类：
（1）化学药物刺激引起的浅静脉炎，静脉内注射各种药物，如高渗性葡萄糖溶液、各种抗生素、烃化剂、有机碘溶液等，刺激浅静脉内膜，导致较为广泛的损伤。
（2）持续性输液，使静脉壁遭受直接损伤，致血栓形成。
（3）下肢静脉曲张时，由于静脉瘀滞，加之足靴区皮肤发生营养性的改变，可使曲张的静脉受到缺氧和炎症双重损害。
【临床表现】
（1）有反复静脉穿刺、静脉内注射药物及下肢静脉曲张的病史。
（2）病变静脉对应区域呈现红肿索条影，有明显疼痛和压痛，局部皮温升高。急性炎症消散后，索条状物硬度增加，皮肤色素沉着。一般无全身症状。
（3）游走性血栓性浅静脉炎：游走性血栓性浅静脉炎以小腿和足部浅静脉多见。临床上表现往往是在肢体或躯干浅静脉附近的一个区域内，骤然出现多发、在红色结节、有疼痛和触痛，并与周围有炎症的皮肤粘在一起，病变外形呈线状，一般较短，触之为一坚硬索状物，可分批出现，最终消失，会留下局部棕色色素沉着。全身可出现低热、白细胞增高、血沉加快等反应。每次结节消退后间歇数周或数年，身体其他部位的浅静脉又可出现同样反应，屡次反复发作，长期患病后，遗留的色素沉着和索状物可布满全身。
【影像学表现】
虽然血栓性浅静脉炎的位置表浅，容易诊断，但仍推荐使用超声来明确诊断、估测血栓范围，并用于术后的随诊。超声检查示栓塞部位的血管腔内见实质细密光团，急性期时呈均质性低回声；亚急性或慢性期时呈不均质、不规则中等或强回声。完全闭塞时彩色多普勒显示无血流信号，不完全闭塞时显示充盈缺损，周边缝隙状血流信号，其中部分急性期血栓的近端可随血流而略微浮动。血栓阻塞部位上游的血管管腔增大，管壁增厚。根据病史及影像表现，可将血栓性浅静脉炎分为下列几型：
Ⅰ型（完全闭塞型）：灰阶显示静脉管腔内充满实性回声，不能压扁，CDFI显示管腔内无血流信号，血流主要通过周围的侧支回流。
Ⅱ型为部分再通型，并可进一步分为Ⅱa～Ⅱc型。
Ⅱa型（以闭塞为主的部分再通型）：腔内大部分实性回声，部分可压扁，CDFI显示管腔内呈偏心性狭窄或见“细束状”“溪流状”的血流信号，血流间断。
Ⅱb型（以再通为主的部分再通型）：静脉管壁略模糊，管腔内无回声或有小部分强回声光团，探头加压大部分管腔可压扁，CDFI显示大部分管腔有血流信号充盈，局部见充盈缺损。做Valsalva动作或挤压近端肢体，可有返流。
Ⅱc型（以粘连为主的部分再通型）：静脉管壁模糊不清，甚至与周围组织粘连，可见血流信号，血流不规则，周围有较丰富的侧支血流信号。
Ⅲ型（完全再通型）：管腔内呈现无回声，探头加压管腔有可能压扁，CDFI显示管腔内有欠规整或暗淡的血流信号。做Valsalva动作或挤压近端肢体，可有明显返流。
对于影像发现无静脉曲张的自发血栓性浅静脉炎或者血栓蔓延至大隐静脉（great saphenous vein，GSV）主干者，应该排查高凝状态疾病。考虑到血栓的蔓延，还应进行深静脉的检查。血栓的蔓延可以是连续的，也可以是间断的，一般从浅静脉到深静脉血栓连续蔓延有四种方式：①大多数情况是从GSV到股静脉。②从小隐静脉（short saphenous vein，SSV）到腘静脉。③有时也发生由交通支到深静脉的情况。④偶尔存在由深静脉蔓延到浅静脉的情况。
（五）复发性血栓
复发性血栓形成（recurrent thrombotic events，RTE）是指反复发生的血栓事件，可发生在同侧或对侧肢体。再发的新血栓可能形成于正常的静脉段或之前的病变静脉段内。近端DVT、恶性肿瘤、既往病史被认为是血栓复发的危险因素。术后DVT患者长时间的抗凝治疗可降低DVT复发。DVT患者应定期复查，防止复发。低风险患者在停用抗凝治疗前的6个月内需多次复查多普勒超声。高复发风险的患者需要更长时间的抗凝治疗，同时应该每年复查一次多普勒超声。
诊断复发性血栓的标准为：血栓增长；以前可压缩或先前再通的静脉现在没有可压缩性；血栓的厚度增加。
（六）深静脉血栓后遗症
下肢深静脉血栓后遗症，又称血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS），是下肢深静脉血栓的远期并发症。
【病因】
下肢近端静脉（如髂股静脉）DVT发生PTS的危险性比远端（小腿）高，其他可能的危险因素还包括年龄、性别、激素、药物使用、静脉曲张、腹部手术等。DVT患者在1～2年内可发展为PTS，但对于急性DVT发展演变为PTS的危险因素还不清楚。
【临床表现】
有疼痛、肿胀、浅静脉曲张、疲劳或沉重感、不安腿、烧灼感和瘙痒感、皮肤改变（色素沉着、湿疹、硬化）等，严重者可发生静脉性溃疡。
【影像学表现】
（1）下肢静脉顺行造影：下肢静脉顺行造影以其图像直观、清晰，加之操作简便、安全、创伤小、符合正常生理途径等优点，成为诊断下肢静脉疾病的最重要手段之一。下肢静脉造影清晰显示PTS患者下肢深静脉血栓的位置、范围、再通及侧支循环建立情况。
（2）CT及MRI静脉造影：也可直观显示PTS病变的部位、范围及侧支循环；与下肢静脉造影相比，对盆腔下腔静脉及髂静脉病变部位的显示，CT和MRI则更清楚。
（3）超声：通过CDFI能清楚地观察到PTS患者患肢静脉内陈旧血栓的位置、范围及侧支循环的建立情况，辅以加压试验，还能观察到血栓处的血流状态。超声对局部病变和小静脉血栓形成的诊断要优于下肢静脉造影。