六、骶丛
（一）骶丛的组成和位置
骶丛位于盆腔内，恰在骶骨和梨状肌的前面、髂血管的后方。由来自腰丛的腰骶干和所有骶、尾神经前支组成，是全身最大的脊神经丛。腰骶干由第4腰神经前支的部分纤维和第5腰神经前支的所有纤维合成，位于腰丛下方，随后下行越过盆腔上口进入小骨盆，加入骶丛（图18-15）。
（二）骶丛的分支
骶丛发出的分支分为两大类。第一类是短距离走行的分支，直接分布于邻近的盆壁肌，如梨状肌、闭孔内肌和股方肌等。第二类为走行距离较长的分支，分布于臀部、会阴、股后部、小腿和足部的肌群及皮肤，主要包括以下分支（图18-18）：
1.臀上神经（superior gluteal nerve）（L4、Ls、S1） 由骶丛发出，分布于臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌。
2.臀下神经（inferior gluteal nerve）（L5、S1、S2） 由骶丛发出，发出分支支配臀大肌。
3.股后皮神经（posterior femoral cutaneous nerve）（S1～S3） 自骶丛发出，沿途发出分支分布于臀区、股后区和腘窝的皮肤（图18-18）。
4.阴部神经（pudendal nerve）（S2～S4） 由骶丛发出，沿途发出分支分布于会阴部肌群和皮肤，以及外生殖器皮肤。阴部神经在会阴部的主要分支包括肛神经（直肠下神经）、会阴神经、阴茎（男性）/阴蒂（女性）背神经等。肛神经分布于肛门外括约肌和肛门部皮肤；会阴神经与阴部血管伴行分布于会阴诸肌以及阴囊（男性）/大阴唇（女性）的皮肤；阴茎背神经/阴蒂背神经行于阴茎/阴蒂背侧，分布于阴茎/阴蒂的海绵体及皮肤（图18-19）。
5.坐骨神经（sciatic nerve）（L4、L5、S1～S3） 坐骨神经为全身直径最粗大、行程最长的神经。坐骨神经从骶丛发出后，经梨状肌下孔出盆腔至臀大肌深面，在坐骨结节与大转子的中间下行入股后区，继而行于股二头肌长头的深面，一般在腘窝上方分为胫神经和腓总神经两大终支（图18-18）。坐骨神经在股后区发出肌支支配股二头肌、半腱肌和半膜肌，同时也有分支分布至髋关节。
图18-17 下肢的神经（前面）
图18-18 下肢的神经（后面）
坐骨神经的变异常见，主要表现在坐骨神经出盆腔时与梨状肌的不同关系以及坐骨神经分为两大终支时的不同部位两个方面。根据统计资料，坐骨神经以单干形式从梨状肌下孔出盆腔者占66.3%，为最常见的形式。以其他形式出盆腔者则占33.7%，包括以下三种情况：①以单干穿梨状肌出盆腔；②神经干分为两支，一支穿梨状肌，另一支穿梨状肌下孔出盆腔；③神经干分为两支，一支穿梨状肌上孔，另一支穿梨状肌下孔出盆腔。在上述变异中，坐骨神经长年受梨状肌收缩的压迫，神经干的血液供应受到影响，以单干穿梨状肌出盆腔者所受影响最大，最终可能导致功能障碍，称为“梨状肌综合征”。(https://www.daowen.com)
坐骨神经在腘窝上方分为两大终末分支，即胫神经和腓总神经。
（1）胫神经（tibial nerve）（L4、L5、S1～S3）：胫神经为坐骨神经干的延续，在股后区下份沿中线下行进入腘窝，与腘血管相伴下行至小腿后区、比目鱼肌深面，继而伴胫后血管行至内踝后方，最后在屈肌支持带深面的踝管内分为足底内侧神经（medial plantar nerve）和足底外侧神经（lateral plantar nerve）两终支，进入足底区。足底内侧神经在展肌深面、趾短屈肌内侧前行，发出分支分布于足底内侧肌群、足底内侧半皮肤及内侧三个半足趾跖面皮肤。足底外侧神经在展肌和趾短屈肌深面行至足底外侧，发出分支分布于足底中间群和外侧群肌、足底外侧半皮肤和外侧一个半趾跖面皮肤（图18-20）。
图18-19 会阴部的神经（男性）
图18-20 足底的神经
胫神经在腘窝和小腿后区发出许多分支，其中肌支分布于小腿后群诸肌，皮支主要为腓肠内侧皮神经，伴小隐静脉下行，沿途再分出分支分布于相应区域的皮肤，并在小腿下部与来自腓总神经的腓肠外侧皮神经吻合为腓肠神经。腓肠神经经外踝后方至足的外侧缘前行，分布于足背及小趾外侧缘皮肤；关节支则分布于膝关节和踝关节。
胫神经损伤后，由于小腿后群肌收缩无力，患者表现为足不能跖屈，不能以足尖站立，内翻力减弱；同时出现小腿后面、足底、足外侧缘皮肤感觉障碍。小腿后群肌瘫痪，收缩无力，导致小腿前外侧群肌的过度牵拉，使足呈背屈和外翻位，出现“钩状足”畸形（图18-21）。
图18-21 神经损伤后足的畸形
（2）腓总神经（common peroneal nerve）（L4、L5、S1、S2）：在腘窝近侧端由坐骨神经发出，沿股二头肌肌腱内侧向外下走行，至小腿上段外侧、绕腓骨颈向前穿过腓骨长肌，分为腓浅神经（superficial peroneal nerve）和腓深神经（deep peroneal nerve）两大终末支（图18-17、图18-18）。腓浅神经分出后先在腓骨长肌深面下行，继而于腓骨长、短肌与趾长伸肌之间走行，沿途发出分支分布于腓骨长肌和腓骨短肌；终支在小腿中、下1/3交界处浅出为皮支，分布于小腿外侧、足背和第2～5趾背的皮肤。腓深神经分出后在腓骨与腓骨长肌之间斜向前行，在胫骨前肌和趾长伸肌之间与胫前血管伴行，继而在胫骨前肌与长伸肌之间下行，最后经踝关节前方达足背。沿途发出分支分布于小腿前群肌、足背肌及第1、2趾相对缘的皮肤。
腓总神经的分布范围主要包括小腿前、外侧群肌和足背肌以及小腿外侧、足背和趾背的皮肤。除此之外，腓总神经尚有分支分布至膝关节前外侧部和胫腓关节。腓总神经发出的腓肠外侧皮神经分布于小腿外侧面皮肤，并与来自胫神经的腓肠内侧皮神经吻合。
腓总神经绕行腓骨颈处的位置最为表浅，易受损伤。受伤后由于小腿前、外侧肌群功能丧失，患者表现为足不能背屈，足趾不能伸，足下垂、内翻，呈“马蹄内翻足”畸形（图18-21），行走时呈“跨阈步态”。同时小腿前、外侧面及足背区出现明显的感觉障碍。