三、臂丛
（一）臂丛的组成和位置
臂丛由第5～8颈神经前支和第1胸神经前支的大部分纤维交织汇集而成。该神经丛的主要结构先经斜角肌间隙向外侧穿出，继而在锁骨后方向外下进入腋窝。
组成臂丛的五条脊神经前支经过反复分支、交织和组合后，最后形成三个神经束，分别为臂丛内侧束、臂丛外侧束和臂丛后束。臂丛的主要分支多发源于该三条神经束（图18-5）。在腋窝内，三个神经束分别走行于腋动脉的内侧、外侧和后方，夹持、包围腋动脉的中段。
图18-5 臂丛组成模式图
（二）臂丛的分支
臂丛是分支最多的神经丛，分布的范围也十分广泛。根据各分支发出的部位，臂丛可分为锁骨上分支和锁骨下分支两大类。
1.锁骨上分支 在锁骨上方发自臂丛尚未形成三条神经束之前的各级神经干，多为行程较短的肌支，分布于颈深肌群、背部浅层肌（斜方肌除外）、部分胸上肢肌及上肢带肌。其主要分支如下（图18-6）。
（1）胸长神经（long thoracic nerve）（C5～C7）：起自相应神经根，分布于前锯肌和乳房外侧份。此神经受损可导致前锯肌瘫痪，出现以肩胛骨内侧缘翘起为特征的“翼状肩”体征。
图18-6 臂丛及其分支
（2）肩胛背神经（dorsal scapular nerve）（C4、C5）：起自相应脊神经根，分布于菱形肌和肩胛提肌。
（3）肩胛上神经（suprascapular nerve）（C5、C6）：起自臂丛的上干，向后走行，经肩胛上切迹进入冈上窝，继而伴肩胛上动脉一起绕肩胛冈外侧缘转入冈下窝，分布于冈上肌、冈下肌和肩关节。
2.锁骨下分支 在锁骨下方发自臂丛的内侧束、外侧束和后束。多为行程较长的分支，分布范围广泛，包括肩部、胸腰部、臂部、前臂部和手部的肌、关节及相应区域的皮肤（图18-7、图18-8）。
（1）肩胛下神经（subscapular nerve）（C5～C7）：起自臂丛的后束，分为上支和下支，支配肩胛下肌和大圆肌的运动。
（2）胸内侧神经（medial pectoral nerve）（C8、T1）：起自臂丛内侧束，穿过腋动脉和腋静脉之间弯曲前行，后与胸外侧神经的一支汇合，从深面进入并支配胸小肌，有部分纤维穿出该肌或绕其下缘分布于胸大肌。
（3）胸外侧神经（lateral pectoral nerve）（C5～C7）：起自臂丛外侧束，跨过腋动、静脉的前方，穿过锁胸筋膜后行于胸大肌深面，并分布至该肌。此神经在行程中发出一支与胸内侧神经的分支汇合，分布于胸小肌。
（4）胸背神经（thoracodorsal nerve）（C6～C8）：起自臂丛后束，沿肩胛骨外侧缘伴肩胛下血管下行，分支分布于背阔肌。乳腺癌根治术过程中清除淋巴结时，应注意勿伤及此神经。
（5）腋神经（axillary nerve）（C5、C6）：起自臂丛后束，伴旋肱后血管向后外方向走行，绕肱骨外科颈至三角肌深面，发出分支支配三角肌和小圆肌。其余部分纤维自三角肌后缘穿出后延为皮神经，分布于肩部和臂外侧区上部的皮肤，称为臂外侧上皮神经（superior lateral brachial cutaneous nerve）。肱骨外科颈骨折、肩关节脱位和使用腋杖不当所致的重压，都有可能造成腋神经损伤，导致三角肌瘫痪。此时表现为臂不能外展，臂部旋外力减弱，肩部和臂外上部皮肤感觉障碍。
（6）肌皮神经（musculocutaneous nerve）（C5～C7）：起自臂丛外侧束，向外侧斜穿喙肱肌，在肱二头肌与肱肌之间下行，发出的肌支分布于这三块肌。另有部分纤维分布于前臂外侧份的皮肤，称为前臂外侧皮神经（lateral antebrachial cutaneous nerve）。肱骨骨折和肩关节损伤时可伴发肌皮神经的损伤，此时表现为屈肘无力以及前臂外侧部皮肤感觉的减弱。
图18-7 上肢的神经（左上肢前面）
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图18-8 上肢的神经（右上肢后面）
（7）正中神经（median nerve）（C6～T1）：由分别发自臂丛内侧束和外侧束的内侧根和外侧根汇合而成。两根夹持腋动脉向外下方成锐角合为正中神经主干，先于肱动脉的外侧前行，继而在臂部沿肱二头肌内侧沟下行。逐渐从外侧跨过肱动脉至其内侧，伴随同名血管一起降至肘窝。从肘窝继续向下穿旋前圆肌和指浅屈肌腱弓后在前臂正中下行到达腕部，然后行于桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间，并进入屈肌支持带深面的腕管，最后在掌腱膜深面分布至手掌。
正中神经在臂部一般不发出分支，在肘部及前臂发出许多肌支，其中沿前臂骨间膜前面下行的骨间前神经（anterior interosseous nerve）较粗大，行程较长。正中神经在前臂的分布范围较广，支配除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的所有前臂屈肌和旋前肌。在手部屈肌支持带的下方，正中神经发出一粗短的返支，行于桡动脉掌浅支外侧进入鱼际，支配除拇收肌以外的鱼际肌群。在手掌区，正中神经发出数条指掌侧总神经，每条指掌侧总神经下行至掌骨头附近又分为两支指掌侧固有神经，后者沿手指的相对缘行至指尖。
正中神经在手部的分布可概括如下：运动纤维支配第1、2蚓状肌和鱼际肌（拇收肌除外）；感觉纤维则分布于鱼际及掌心表面的皮肤、桡侧三个半手指掌面皮肤及中节和远节指背皮肤（图18-9、图18-10）。
正中神经整个行程中以腕部位置最为表浅，极易在前臂和腕部外伤时受损，出现相应的功能障碍。如“旋前肌综合征”，正中神经在穿过旋前圆肌和指浅屈肌起点腱弓处受压损伤，出现该神经所支配的肌收缩无力和手掌感觉障碍等症状。另外，正中神经在腕管内易因周围结构的炎症、肿胀和关节的病变而受压损伤，出现“腕管综合征”，表现为鱼际肌萎缩，手掌变平呈“猿掌”，同时桡侧三个半手指掌面皮肤及桡侧半手掌出现感觉异常、麻木、疼痛等感觉障碍（图18-11、图18-12）。
图18-9 手的神经（掌面）
图18-10 手的神经（背面）
图18-11 手部皮肤的神经分布
M.正中神经；U.尺神经；R.桡神经
图18-12 桡神经、尺神经和正中神经损伤时的手形及皮肤感觉丧失区
（8）尺神经（ulnar nerve）（C8、T1）：发自臂丛内侧束，经腋动、静脉之间穿出腋窝，先在肱二头肌内侧沟于肱动脉内侧下行至臂中份，继而穿内侧肌间隔至臂后区内侧继续下行进入肱骨内上髁后方的尺神经沟。在此尺神经由后向前穿过尺侧腕屈肌的起点，行至前臂前内侧份。到达前臂后，伴随尺动脉，于尺侧腕屈肌与指深屈肌之间下行。至桡腕关节上方尺神经发出手背支，主干在豌豆骨桡侧、屈肌支持带浅面分为浅支和深支，这些分支在掌腱膜深面、腕管浅面进入手掌（图18-7）。
尺神经在臂部不发出分支，在前臂上部发出肌支，支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半。从桡腕关节上方发出的手背支，在腕部伸肌支持带浅面转至手背部，发出分支分布于手背尺侧半和小指、环指尺侧半及中指近节尺侧半背面皮肤。浅支分布于小鱼际表面的皮肤、小指掌面皮肤和环指尺侧半掌面皮肤。深支分布于小鱼际肌、拇收肌、骨间掌侧肌、骨间背侧肌及第3、4蚓状肌（图18-9、图18-10）。
尺神经在肘部肱骨内上髁后方、尺侧腕屈肌起点处和豌豆骨外侧容易受到损伤。受损后出现相应的运动障碍，主要表现为屈腕力减弱、环指和小指远节指关节不能屈曲、小鱼际肌和骨间肌萎缩、拇指不能内收及各指不能相互靠拢。与此同时，各掌指关节过伸，掌骨间呈现深凹，表现为“爪形手”（图18-11、图18-12）。感觉障碍则表现为手掌和手背内侧缘皮肤感觉丧失。若在豌豆骨处受损，皮肤感觉不受影响，主要表现为骨间肌的运动障碍。
（9）桡神经（radial nerve）（C5～T1）：起自臂丛后束，发出后始位于腋动脉的后方，与肱深动脉伴行，先经肱三头肌长头和内侧头之间下行，继而沿桡神经沟绕肱骨中段后面行向外下，至肱骨外上髁稍上方穿过外侧肌间隔达肱肌与肱桡肌之间，后继续于肱肌与桡侧腕长伸肌之间下行。
桡神经在臂部发出较多分支，其中肌支主要分布于肱三头肌、肘肌、肱桡肌和桡侧腕长伸肌。关节支分布于肘关节。皮支共有3支，臂后皮神经在腋窝发出后分布于臂后区的皮肤；臂外侧下皮神经在三角肌止点远侧浅出，分布于臂下外侧部的皮肤；前臂后皮神经自臂中份外侧浅出，下行至前臂后面，直达腕部，沿途分支分布于前臂后面皮肤（图18-8）。
桡神经在肱骨外上髁前方分为两终末支，分别为浅支和深支。桡神经浅支（superficial branch）为皮支，分布于手背桡侧半皮肤和桡侧三个半手指近节背面的皮肤（图18-9、图18-10）。桡神经深支（deep branch）较浅支粗大，主要为肌支，分布于前臂伸肌群、桡尺远侧关节、腕关节和掌骨间关节。
在臂中段的后方，桡神经紧贴肱骨的桡神经沟走行（图18-8），因此，肱骨中段和桡骨颈处骨折时最易损伤桡神经。当肱骨中段或中、下1/3交界处骨折时，容易合并桡神经损伤，导致前臂伸肌群瘫痪，表现为抬前臂时呈“垂腕”状，伴随第1、2掌骨间背面皮肤感觉障碍（图18-11、图18-12）。桡骨颈骨折时，桡神经深支易受损，出现伸腕无力、不能伸指等症状。
（10）臂内侧皮神经（medial brachial cutaneous nerve）（C8、T1）：起自臂丛内侧束，分布于臂内侧和臂前面的皮肤。该神经支在腋窝内常与肋间臂神经有交通支。
（11）前臂内侧皮神经（medial antebrachial cutaneous nerve）（C8、T1）：起自臂丛内侧束，在前臂分为前、后两支，分布于前臂内侧份的前面和后面的皮肤。