房性早搏二联律伴交替性左（右）束支阻滞型心室内差异性传导
图1-1 动态心电图片段
窦性心律，T波降支上可见提前的P'波，P'-R间期0.16～0.22s，长P'-R间期后房性早搏QRS波呈左束支阻滞型，而短P'-R间期后房性早搏QRS波呈右束支阻滞型，交替出现与窦性心律形成二联律。
图1-2 动态心电图片段
相邻两次窦性搏动中出现宽大、畸形QRS波，呈完全性左束支阻滞形态，V1导联可见前一T波顶端有提前P'波，为间位型房性早搏。
【临床资料】
患者男，71岁，反复咳嗽、咳痰、喘息10余年，再发加重10余天入院。既往慢性支气管炎并肺气肿。
临床诊断：1.特发性肺间质纤维化；2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；3.Ⅰ型呼吸衰竭；4.右肺肺炎。
【心电图特征及诊断】
图1-1：窦性心律，不完全性右束支阻滞，提前出现多种宽大的QRS波，其前有提前的不同于窦性P波的P'波，P'-R间期＞0.12s，长P'-R间期后房性早搏QRS波呈左束支阻滞型，而短P'-R间期后房性早搏QRS波呈右束支阻滞型，交替出现，周而复始，与窦性心律形成二联律，诊断为房性早搏二联律伴交替性左、右束支阻滞型心室内差异性传导。
图1-2：相邻两次窦性搏动中出现宽大、畸形的QRS波，其前可见P'波重叠于前一心搏的T波顶端，使T波变形，P'-R间期为0.22s，QRS波形态与图1-1左束支阻滞型心室内差异性传导的形态完全一致，诊断为间位型房性早搏伴左束支阻滞型心室内差异性传导。
心电图诊断：
1.窦性心律；(https://www.daowen.com)
2.房性早搏二联律伴交替性左、右束支阻滞型心室内差异性传导。
【解析】
本例为老年男性，既往慢性支气管炎并肺气肿多年，动态心电图发现频发房性早搏二联律，QRS波宽大、畸形，形态多样，易误认为频发室性早搏，实则是房性早搏伴心室内差异性传导，左、右束支交替阻滞型心室内差异性传导。
房性早搏二联律伴交替性左、右束支差异性传导现象是比较特殊的表现，与束支的逆行隐匿传导及房性早搏前的周期改变有关。就本例而言，患者窦性心律时即呈不完全性右束支阻滞图形，第一个房性早搏出现较晚，P'波发生于前一T波结束时，此时左、右束支皆已脱离不应期，房早下传形态与正常窦性下传相似，显示不完全性右束支阻滞图形。后续房性P'波联律间期一致，但长P'-R间期后QRS波呈左束支阻滞型，而短P'-R间期后QRS波呈右束支阻滞型，房早前周期稍长者发生左束支差异性传导，前周期稍短者发生右束支差异性传导，交替出现，周而复始，与窦性心律形成二联律。其发生机制为：通常右束支较左束支细长，不应期也稍长于左束支，房性早搏过早抵达心室，落于前一激动心室除极的400ms以内，此时右束支尚处于不应期，激动只能沿左束支下传，穿间隔逆传，隐匿性激动右束支，QRS波呈右束支阻滞型。由于右束支除极较晚，距离下一次心动周期变短，不应期也相应变短，而左束支比右束支早除极，距离窦性激动周期比右束支相对较长，其后不应期反较右束支延长，故第二个房性早搏下传时，恰逢左束支不应期，激动沿右束支下传，QRS波则呈左束支阻滞图形。如此两侧束支交替性隐匿性传导不断发生，左、右束支传导阻滞图形则反复交替出现，为束支内的阿什曼现象。激动由一侧束支下传经室间隔隐匿性逆传激动另一侧束支远端，影响后者的周期和不应期，连续发生即为蝉联现象，本例本质是双侧束支交替性蝉联现象。因此，房性早搏前周期的长短变动对房性早搏是否伴左、右束支差异传导起决定性作用。
图1-2基础心率明显变慢，房性P'波联律间期与图1-1相似基本不变，P'波落于T波顶峰附近，但早搏前的周期明显延长，下传中由于左束支正处于前次窦性激动下传所产生的不应期中，使早博呈左束支阻滞图形，且早搏逆传过程中落在前一次窦性激动的有效不应期内，即窦房结不应区，未重整窦房结节律，形成间位型房性早搏。间位型房性早搏伴左束支阻滞型室内差异传导，临床很少见。
房性早搏伴室内差异性传导的心电图，QRS波宽大、畸形，容易与室性早搏相混淆，在T波较低平的导联仔细观察，可找到隐藏于前一心搏T波中的P'波而作出鉴别。
（管洪 曹洪浩）
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