房性早搏揭示房室结双径路
图2-1 动态心电图片段
窦性心律，频发房性早搏，部分呈右束支阻滞型室内差异性传导，箭头所指P'-R间期显著延长。
图2-2 常规十二导联心电图
患者心悸发作时，显示窄QRS波心动过速，R-R间期规整，V1导联QRS波终末可见伪R'波，R-P-间期0.06s。
【临床资料】
患者男，43岁，因反复阵发性心悸2月余入院。心脏超声及实验室检查未见异常。
临床诊断：阵发性室上性心动过速。
【心电图特征及诊断】
图2-1：窦性心律，P-R间期0.16s，频发提前出现的QRS波，其前有不同于窦性P波的房性P'波，部分伴右束支阻滞型室内差异性传导；在房性早搏联律间期基本不变的前提下，P4、P12（箭头所指）后P'-R间期0.38s，跳跃性成倍延长，延长增量＞两倍基础P-R间期，考虑存在房室结双径路，房性早搏沿慢径路下传。
图2-2：患者心悸发作时，为窄QRS波心动过速，R-R匀齐，频率177bpm，QRS波与心动过速未发作时的窦性心律图形比较，窦性心律时V1导联QRS波终末无伪r'波，心动过速时V1导联终末伪r'波明显，R-P－间期0.06s，故可判定此伪r'波实际为逆传的P－波，且R-P－间期＜0.09s，再结合图2-1中出现的房性早搏后P-R间期成倍延长，考虑房室结双径路所致的慢-快型房室结折返性心动过速（AVNRT）。
心电图诊断：
1.窦性心律；(https://www.daowen.com)
2.频发房性早搏伴室内差异性传导及P'-R间期成倍延长，提示房性早搏经慢径路下传；
3.慢-快型房室结折返性心动过速。
【解析】
本例患者阵发性心悸反复发作，心电图心动过速未发作时见频发房性早搏伴P'-R间期成倍延长，提示房性激动通过房室结慢径路下传心室，再结合心动过速发作时心电图，可以认为存在房室结双径路，并引发AVNRT。
房室结是连接心房与心室的传导通道，因房室结存在双径路现象，使心电图出现特征性改变。大部分房室结双径路患者的电生理特性是快径路传导速度快、不应期长，慢径路传导速度慢、不应期短，窦性激动沿快径路下传后逆向隐匿性传导至慢径路，故慢径路被掩盖，一旦快径路传导中断，冲动仍可沿慢径路缓慢下传，P-R间期出现突然成倍延长。典型房室结折返的自发性发生，几乎都是由房性早搏所诱发，房性早搏引起一个长P'-R间期，并诱发心动过速的发作。但并非所有房室结双径路都能产生单个折返或AVNRT，其形成有赖于双径路折返环的完整性及快-慢径路的传导速度与不应期之间精巧的临界平衡，折返才可单次或重复出现。
房室结双径路心电图诊断标准：1.P-R间期跳跃式延长后，出现心房回波（单次折返）或AVNRT；2.P-R间期非时相性长短交替（长短相间或一串长P-R与一串短P-R交替）；3.一个P波引起两个室上性R波即快-慢径路传导的1∶2现象；4.房室传导的不典型文氏型房室阻滞：P-R间期呈跳跃式或成倍增长，伴或不伴QRS波群脱落；5.房室传导的文氏周期以心房回波或AVNRT结束；6.P-R间期跳跃式显著延长，并持续数个心搏的伪一度房室阻滞（AVB），即慢径路蝉联现象。
（聂颖 龙佑玲 毛金凤）
参考文献
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