糖尿病足的定义
糖尿病足是糖尿病最为严重的慢性并发症之一，也是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，它目前已成为造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。
根据世界卫生组织2011年定义，糖尿病足是与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。而糖尿病足国际工作组（The International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）则将糖尿病足溃疡定义为：糖尿病患者踝以下的累及全层皮肤的创面，而与这种创面的病程无关。
糖尿病足的基本定义中包含了三个方面的内容：首先，患者为糖尿病患者，若患者无糖尿病这个基础病，则谈不上合并有糖尿病足。其次，患者因各种原因导致了踝关节以下的部位皮肤连续性的破坏，包括了溃疡、坏疽。最后，患者的这种皮肤连续性地被破坏迁延不愈是因为患者合并有糖尿病的周围神经病变和（或）周围血管病变所致。这三方面都包含才能称为糖尿病足，缺一不可！
临床上，需要与糖尿病足溃疡鉴别的病变不少，常见的有与糖尿病相关的皮肤病、肿瘤、血管病变、免疫性病变、感染性病变及代谢性疾病，物理化学因素等造成的下肢和足部溃疡。
二、糖尿病足的鉴别诊断
（一）糖尿病合并慢性皮肤病
相较于普通人，许多皮肤病变在糖尿病患者身上均易发生。糖尿病患者常见的慢性皮肤病包括慢性湿疹、皮炎等，其原因与非糖尿病患者并无区别。但由于高血糖的持续存在，容易继发细菌、真菌等感染。皮肤干燥、瘙痒、脱屑是最常见的症状。老年人群、北方少雨地区、干燥季节好发，多见于足背、胫前、大腿、腹部、腰背等部位。
1.湿疹
湿疹是一种常见的皮肤慢性炎症，皮疹形式多样。湿疹病变常局限，反复发作后有皮肤浸润和肥厚，瘙痒感强烈，反复搔抓后容易导致皮肤破溃。湿疹由多种内外因素导致，有些最初表现为接触性皮炎，长期反复发作后皮疹表现为湿疹样。有些湿疹病因不详。从发病机制上看，湿疹是一种迟发性变态反应。急性湿疹表现为密集粟粒样丘疹、丘疱疹或小水疱，基底潮红。搔抓后水疱破裂呈现渗出和糜烂。
图1-1 湿疹
图1-2 脓疱病
图1-3 银屑病
合并感染后发生炎症，可以形成脓肿、疖和淋巴管炎等。
慢性湿疹表现为皮肤增厚、浸润，为棕红色或棕灰色，色素沉着，表面粗糙，覆以少许糠秕样鳞屑，或因起水泡后反复搔抓而出现结痂，部分出现苔藓样变。发生在小腿的湿疹多在胫前或者侧面，呈亚急性和慢性表现。有些小腿湿疹并发静脉曲张，称为静脉曲张样湿疹或重力性湿疹。这种湿疹常发生在小腿中下1/3处，为局限性棕红色，弥漫密集丘疹、丘疱疹，糜烂、渗出、皮肤增厚、色素沉着。因该处皮肤皮下组织少、血供差，紧贴于其下组织，久之在接近踝部处发生营养障碍性溃疡，湿疹的皮损可以沿皮下静脉曲张方向分布，有色素沉着及含铁血黄素沉着，处理不当易引起全身泛发（图1-1）。
2.掌跖脓疱病
掌跖脓疱病属于无菌性脓疱病，可与银屑病同时发生，好发于手掌或者足跖，多对称分布，皮损为粟粒大小皮下小脓疱，密集分布，融合成斑片状，有些脓液融合在一起成为脓湖。疾病可侵犯足跟，但不易侵犯甲沟和甲床，呈慢性起病，陈旧性脓疱吸收、脱皮，新的脓疱又再生（图1-2）。
3.关节病型银屑病
除皮肤损害外，该类型的银屑病还发生类风湿关节炎样症状。其关节症状随皮肤病变同时加重或者减轻。多数病例的关节症状是继银屑病之后，或者银屑病多反复发病、症状恶化后发生的关节改变，或者与脓疱型银屑病、红皮型银屑病并发。关节病变常发生在远端小关节，以手、腕、足等小关节多见，特别是指（趾）末端关节受累更普遍，但亦可见于脊柱。受累关节红肿、疼痛明显，重者大关节可积液，周围皮肤也可红肿，关节活动逐渐受到限制。
长久后关节强直则导致肌肉萎缩。部分病例X线平片呈现类风湿关节炎样改变。糖尿病患者合并银屑病不少见。糖尿病并非银屑病的诱发因素，糖尿病的慢性并发症和银屑病之间的关系尚不明了（图1-3）。
（二）机械性和物理性皮肤损伤
机械性和物理性原因造成的皮肤损伤多种多样，包括压迫、挤压、摩擦、高温、低温等因素。足部的长期挤压可以造成胼胝和鸡眼。胼胝和鸡眼增加了局部的压力，导致溃疡的发生；而处理不当则是很多患者发生足溃疡、感染的直接原因（图1-4）。糖尿病末梢神经病变造成感觉异常，使患者丧失自我保护机制，对于异常温度和疼痛无正常的条件反射，造成皮肤损伤。物理性损伤依季节、环境、卫生条件的不同而不同。除交通和生产事故外，日常劳动也可造成身体暴露部位的伤害。家居生活中也会有挤压、烫伤、切割伤等。日常血糖监测因局部处理不当而造成手指皮肤感染在糖尿病患者中也不罕见。冬季取暖不当是高温烫伤皮肤的主要原因，在烫伤后未能及时、正确处理创面则是创面破溃程度加重、迁延不愈的重要原因。高温地区生活者可能造成日晒皮肤损伤。
冷伤（冻伤）发生在低温、潮湿环境内。患者肢端血液循环差、营养不良、贫血、手足无汗、皲裂等因素也参与发病。肢体长时间处于静止状态，醉酒等则是促发因素。除了寒冷的北方，在湿冷的南方地区也有人冻伤手足和耳朵。冷伤（冻伤）表现为局部局限性、急性、淤血性、水肿性红斑，红斑常常界限不清。患处皮肤温度低，遇热后局部瘙痒、灼热和刺痛，严重者形成水疱、溃疡。红斑部位后期多遗留色素沉着、减退和萎缩性瘢痕。春季皮肤伤口愈合，次年可再次发作。
图1-4 压力异常导致的夏科氏关节、胼胝破溃
图1-5 热水烫伤所致的水泡
在寒冷的冬天，尤其是北方地区，糖尿病患者因为寒冷用热水袋、暖宝宝或烤火取暖，皮肤被烫伤或用电暖器被灼伤较为常见。一方面，是因为周围神经病变导致感觉迟钝甚至感觉缺失，患者被灼伤而不自知。另一方面，由于全身血管病变，尤其是下肢远端血液循环很差，严重的下肢缺血造成局部发凉发冷，一旦出现足溃疡就难以愈合且容易感染（图1-5）。
糖尿病患者理疗不慎造成足部溃疡。常用的家庭理疗设备多为局部加温，如超短波、红外线等。没有专业人员的指导，应用时间过长，局部温度过高，操作不当等均可以造成皮肤损伤。具有同样危险的还有传统医学的艾灸、拔罐等治疗。街头的足疗服务常因为足浴水温度高、按摩手法不当等容易造成足部皮肤损伤。
（三）糖尿病相关的皮肤病
1.糖尿病皮肤病
糖尿病皮肤病在糖尿病患者中发病率高，约占糖尿病患者的50%以上，男性多于女性，常见于老年糖尿病患者和糖尿病史较长者。皮肤表现为下肢胫侧的环形或者不规则的小的棕红色或棕灰色且伴有局部萎缩的皮疹或者瘢痕斑，分布不对称。皮疹也可以发生于前臂、臀部和足踝两侧。皮疹呈新旧交替，但不会自主发展为溃疡（图1-6）。病理检查提示表皮突起萎缩、中度角化过度和基底细胞黑色素沉着，真皮乳头层毛细血管扩张、成纤维细胞增生和水肿，微血管透明变性，红细胞外渗和含铁血黄素沉着。彩色多普勒超声检查提示色素沉着部位血流失调。国内学者研究发现胫前色素沉着处存在免疫复合物沉积。许多研究发现胫前斑与糖尿病视网膜病变、肾病有关，患者一般无不适感觉。
图1-6 糖尿病皮肤病
图1-7 小腿类脂质渐进性坏死
2.类脂质渐进性坏死
本病为少见的皮肤并发症，可以发生在糖尿病之前、之后或者同时发生。本病多发生在胫前和足踝，通常为双侧并发，也可以累及手、前臂、腹部、面部和头皮。皮损初期为红褐色丘疹，逐渐增大，互相融合并呈不规则形，边缘清晰稍隆起，呈紫红色，中间萎缩呈淡黄色，表面光滑有陶瓷样光泽，伴毛细血管扩张（图1-7）。通常无症状，大约30%的患者皮损为溃疡，可伴有瘙痒、触痛和疼痛。约20%的患者皮损在3～4年后自行消退，遗留萎缩性瘢痕。
3.糖尿病性大疱病
本病少见，发病年龄在19～79 岁，男女比例为2∶1，常见于病程长及合并糖尿病周围神经病变的老年患者。主要表现为肢端无痛性、自发性和非炎症性水疱。水疱基底不红，周围无红晕，直径为5～10cm，形状不规则，形似烫伤，疱液清澈。水疱瘪后表面结黑色厚痂。2～6周后可以自愈，愈后不留瘢痕。本病通常无症状，偶有不适和烧灼感。好发于胫下部和足背、足两侧，有时可发生于手指、足趾、前臂等（图1-8）。有些患者水疱反复发作。大疱的处理很简单，用无菌针头刺破疱皮，让组织液流出，用无菌纱布包扎并制动，数天即可自愈。如果疱很小，也可不包扎，关键是避免发生感染。
4.糖尿病性皮肤增厚
图1-8 多发大疱破溃
图1-9 足踝部以下皮肤增厚
图1-10 爪形足、拇外翻
糖尿病患者可以发生硬皮病样综合征，又称为蜡样皮肤，表现为手背和足背皮肤蜡样增厚，如铺满鹅卵石样（图1-9）。有时累及前臂和股部。蜡样皮肤可以单独发生，也可与手、脚关节僵直同时存在。
5.糖尿病性肌萎缩
糖尿病运动神经病变导致肌肉营养不良使手大小鱼际、骨间肌萎缩，手指关节很硬甚至出现手背、足背蜡样皮肤增厚，似鹅卵石状。病变的发生与糖尿病微血管病相关。糖尿病病程长，血糖控制不佳是危险因素。患者双手掌面和指关节掌面不能合在一起，形成所谓“祈祷手”。病变从第五指末端关节开始，然后向近段发展，最后累及全手指关节。少数病例可以累及肘膝等大关节。患者感觉轻度手无力，但不影响日常生活。肌肉萎缩发生在足部时，足部肌肉萎缩导致高足弓、爪形足、锤状趾等（图1-10）。这些病变造成患者步态不稳定，关节突出部位皮肤溃疡。
图1-11 下肢丹毒
1.下肢丹毒
丹毒是由A组乙型溶血性链球菌感染造成的一种皮肤炎症，下肢较常见，表现为片状红斑、水肿、发热和疼痛（图1-11）。患者可以发生发热、局部红肿、疼痛明显等症状。
（四）下肢皮肤感染性疾病
大部分病例是由足部轻微的伤口感染造成，部分病变找不到原发的伤口。皮肤的细菌性感染还有痛、疖和毛囊炎等症状。这些情况比较常见于面部、颈部和背部，由金黄色葡萄球菌感染造成。实验室检查提示炎症的血液学表现：白细胞增多、红细胞沉降率增快等。糖尿病患者下肢丹毒较为常见。下肢皮肤丹毒要与下肢骨髓炎和夏科氏关节鉴别。下肢骨髓炎多有外伤史，伤口内可见感染的骨组织，X线平片、MRI和CT扫描可以明确诊断。夏科氏关节无炎症的血象改变，感觉轻微疼痛，最后发生足部跖骨、足踝部骨折及足弓塌陷、畸形。
图1-12 局部皮肤结核性病变(https://www.daowen.com)
2.糖尿病合并结核病的皮肤病变
众所周知，糖尿病患者是结核病的高发人群。结核溃疡性狼疮病变占所有皮肤结核病的50%～75%，多见于青少年及儿童，病变侵及面部、臀部及四肢，亦可累及黏膜。基本损害为针头至黄豆大小的结节，质地柔软，呈褐红色，用玻片按压时呈棕黄色（图1-12），用探针以轻微压力很易刺破，有少许出血及痛感。损害可向周围扩展，逐渐融合成片，边缘非常明显，病程冗长，多年不愈，或逐渐吸收而遗留下菲薄、光滑的萎缩性瘢痕。在瘢痕边缘上尚可有新的结节产生。结节亦可破溃形成溃疡，愈后留有萎缩性瘢痕。系统抗结核治疗常获得良好的效果。与糖尿病足溃疡的鉴别是溃疡不发生在压力大的位置，皮损边缘明显，同时有肺结核等结核病的症状，创面组织活检抗酸染色可查见结核分枝杆菌。
3.糖尿病患者足部真菌感染
在糖尿病的患者中，浅部真菌病的发病率呈上升趋势，明显高于正常人群。皮损广泛，侵犯部位除手足外，还有大面积的体癣、灰指甲。病程长，顽固难愈。糖尿病患者皮肤和体液中的含糖量高，长期性的高糖环境对于真菌是一种良好的培养基，利于其生长繁殖，容易继发感染。比较常见的是念珠菌感染，部分形成肉芽肿，形成炎症性丘疹、结节、脓肿、斑块，表面可见黄褐色痂，结痂后有肉芽形成。
手足癣和甲癣最常见，足癣常表现为足趾间的浸渍糜烂和水疱，伴有瘙痒感（图1-13）。搔抓后出现丹毒和继发性湿疹化表现。
（五）糖尿病伴发的足部皮肤病
1.大疱性类天疱疮
大疱性类天疱疮多见于60岁以上的老年人。皮损泛发，好发于胸、腹、腋下及四肢屈侧。开始为瘙痒和四肢非特异性皮损，为疱壁紧张的水疱、大疱，伴有不同程度的瘙痒且反复发作，持续不愈。病变很少只局限于足部。水疱自樱桃大至核桃大不等，呈半球状疱壁紧张，疱液澄清，久之因纤维蛋白凝固而混浊呈胶样，有时也带血性。疱壁较厚，几日内即破，疱壁破溃后糜烂面不扩大，愈合较快，痂脱落后留有灰黑色色素沉着。80%～90%的患者合并黏膜损害，多在疾病泛发期和后期发生，主要侵犯舌、唇、腭、颊、会厌、外阴和肛门周围等部位。黏膜上发生小水疱，容易愈合（图1-14）。
该病多呈慢性、自限性过程，病程数月到数年不等，平均3～6年。大多数患者治疗后可以完全缓解。对于老年患者，尤其是在活动期的水疱期，未经治疗患者有1/3 死亡。预后差的参考指标是年龄大、系统疾病多、有低白蛋白血症、应用大剂量皮质激素等。
图1-13 皮肤真菌感染灰指甲
图1-14 下肢天疱疮
天疱疮需要与糖尿病大疱病鉴别。糖尿病的大疱病为糖尿病神经病变的特异表现，可以发生在手和足部，局部轻度疼痛，一般3～7d后可以愈合。患者常有其他糖尿病神经病变的症状，如下肢麻木、疼痛、无知觉等，合并脑梗死的患者最常见。大疱病可复发，但是不会反复发生，延绵不愈。天疱疮与免疫异常有关，治疗方法为应用皮质激素。
2.下肢痛风性结节
糖尿病患者合并痛风较常见。痛风常与糖尿病、血脂异常等代谢紊乱同时存在。痛风加重了胰岛素抵抗，促进了糖尿病慢性并发症的发生和发展，也是心脑血管并发症的危险因素之一。痛风常在耳郭、关节处形成痛风石，痛风石破溃后形成不易愈合的溃疡。痛风性关节炎反复发作可造成关节的畸形和损毁。
痛风性关节炎是由于尿酸盐结晶而引起。尿酸盐结晶周围组织被上皮细胞、巨核细胞包围，在中性粒细胞的参与下成为结节。时间长则引起骨关节侵蚀缺损，周围组织纤维化。关节僵硬畸形，结节破溃形成瘘管，有黄白色尿酸盐结晶排出，由于尿酸盐有抑菌作用，所以很少发生脓肿。但是可以形成慢性肉芽肿，不易愈合（图1-15）。痛风与冠心病、血脂代谢紊乱、肾病常同时出现，心血管疾病是糖尿病患者真正的危险因素。与糖尿病足病的鉴别是骨破损后大量尿酸盐结晶溢出，溃疡发生在蹲趾或其他痛风容易受累的位置。该溃疡无特殊治疗方法。
糖尿病合并血管病变最常见的是动脉粥样硬化性疾病，包括冠心病、缺血性脑血管病和下肢动脉病变，糖尿病合并下肢静脉病变亦常见。下肢和足的皮肤、软组织微血管病变及其周围神经病变使包括足在内的周围组织缺氧，皮肤干燥、无汗。
图1-15 糖尿病合并痛风性关节炎，痛风石沉积于第一跖趾关节并破溃
3.下肢静脉病变
下肢静脉病变多发生在老年人，糖尿病和非糖尿病患者均很常见。包括静脉曲张、血液回流缓慢甚至形成血栓等，表现为下肢水肿、溃疡和疼痛（图1-16）。下肢静脉血栓是急性肺栓塞的主要原因。部分患者下肢静脉病变是因为长期站立造成。糖尿病患者静脉病变可能与动脉病变同时存在，下肢出现静脉回流淤滞和动脉供血不足。患者感觉下肢疼痛、水肿，皮肤呈暗紫色，出现下肢皮肤溃疡。
4.下肢血管炎
糖尿病患者合并下肢血管炎症少见，多发生于青年或者中年女性，男性患者也可以罹患。局部病变具备血管炎症的表现，无下肢血管闭塞症的影像学征象。患者感觉肿痛，并伴有原发病的全身症状。免疫性血管炎、红斑狼疮、脂膜炎等均可以发生。与糖尿病足病鉴别是皮损多发、愈合缓慢、反复发作。该疾病目前尚无满意的治疗方法。首先，应去除体内感染病灶。其次，停用可疑的致敏药物，可选用适当抗生素以及氯喹、氨苯砜、沙利度胺、吲哚美辛、水杨酸盐类和皮质类固醇激素等。本病预后良好。
图1-16 糖尿病合并脉管炎
脉管炎也是一种血管炎症，又称为血栓闭塞性脉管炎，与免疫系统异常有关，是一种累及四肢远端中、小动静脉的慢性复发性血管炎，男性吸烟者常见，常发生在年轻患者，主要影响下肢，侵及足背、跖、胫动脉多见。90%的患者上肢有缺血症状，累及手掌、桡动脉，尺动脉。45%的患者同时累及四肢。病理特征为炎症细胞性浸润性血栓，而血管壁很少受累。累及下肢血管的病例，其临床表现可以是局部缺血引起间歇性跛行、静息痛甚至趾端的溃疡、坏疽。病变在上肢的则表现为肢体无力、温度低、肌肉萎缩和血压下降。严重者也可以发生指端坏疽（图1-17）。
5.钙化性小动脉病
钙化性小血管病比较少见，病变为小动脉内膜和中层，包括血管平滑肌的钙化，造成血管闭塞。累及血管部位包括下肢、乳腺甚至生殖器。此病不同于动脉硬化性疾病，病变不是动脉内膜增生和粥样硬化。本病最早在1962年被提出，称为钙性尿毒症性小动脉病，当时是用来描述尿毒症时的小血管钙化病，与尿毒症阶段合并的甲状旁腺疾病、钙代谢异常有密切关系。病理生理机制为动脉血管的骨化机制被激活。钙化性小血管病也可以形成血栓、血管闭塞、炎症坏死和皮肤溃疡。病损好发于较柔软（富含脂肪）的组织区域，如乳房、腹部、大腿等，皮肤和皮下组织损害最明显。皮肤病变为孤立或者多发皮损，进展迅速，常发红，类似蜂窝织炎，或网状青斑样脱皮，或呈浅紫色硬结串珠样。皮肤剧痛难忍，感觉过敏是常见的前驱症状，末期可出现难以愈合的皮肤溃疡、坏死或者缺血性坏疽，常伴感染。少数患者发生骨骼肌、心肌、小肌群缺血性损害。典型肌病表现为受累肌群疼痛性坏死，常有“木质”样感觉，严重者出现横纹肌溶解。局部皮肤创伤、胰岛素注射、透析后低血压、伴发败血症等均可以使皮损恶化。发生下肢近端皮肤溃疡和缺血的病例需要与动脉硬化性疾病鉴别。小动脉钙化性病周围动脉搏动正常，核磁和下肢血管造影无大动脉狭窄和闭塞征象。病变部位可以扪及结节。皮肤和局部血管活检提示钙化性病变（图1-18）。治疗方法是治疗甲状旁腺疾病，甚至手术切除甲状旁腺，应用二磷酸盐类药物，改善血清钙、磷水平，低剂量纤溶酶原抑制剂，硫代硫酸钠等。后者可以抗氧化，对抗小血管钙化。
图1-17 动脉钙化、足远端血供差
6.蓝趾综合征
蓝趾综合征是指足趾远端的微小血管闭塞引起足趾出现蓝黑色、锯齿状，指压不褪色的斑点，伴剧痛等症状的综合征，可由多种障碍引起，包括心源性栓塞、高黏滞综合征、高凝状态、血管炎等，其中以胆固醇结晶栓塞为主要病因（图1-19）。如果栓塞发生在脑、肾、消化道、皮肤和下肢骨骼肌等，又称为胆固醇栓塞综合征，特别是肾动脉分支胆固醇栓塞，严重者可出现肾功能衰竭，甚至死亡。本病发病率尚不确定，文献报道荷兰人胆固醇结晶栓塞发病率为6.2/100万，发生在糖尿病患者的报道较少。
蓝趾综合征患者应具备以下几条主要指标：①好发于65岁以上，且伴有动脉硬化危险因素的男性患者。②足趾皮肤的蓝紫色斑点，为其特异性表现。③如为胆固醇栓塞综合征，则可累及多个脏器，文献报道，50%的胆固醇栓塞综合征患者有肾损害表现，还可有其他器官（如胃肠道、视网膜、神经系统网膜等）栓塞的表现。④胆固醇栓塞综合征的典型病理改变为小动脉管腔被两面凸起的裂隙状胆固醇结晶所阻塞。
（六）足趾甲和关节病变
糖尿病患者甲床周围的皮肤可以出现红斑、甲横沟，甲分离、翼状胬肉、甲反向翼状胬肉、线状出血和甲黄色改变等。甲横沟是指甲板异常，甲表面出现横形凹陷，其原因多为甲床血液供应差、局部营养不良。足趾甲的病变包括真菌感染、炎症等。趾甲和甲床的感染是发生足病的危险因素。长期的末梢神经病变也会影响甲床的营养供应，慢性霉菌感染造成趾（指）甲肥厚、弯曲、生长缓慢甚至停止、指甲脱落等（图1-20）。
足畸形在老年患者中比较常见。足畸形多继发于慢性关节炎、长期穿不合适的鞋袜、糖尿病神经病变等。足畸形使患者步态发生改变，足底压力异常分布，导致足部溃疡的发生。类风湿关节炎导致的手足关节畸形很常见，形成手关节半脱位、足趾畸形和萎缩，足趾溃疡难以愈合，患者因此而失去生活能力。糖尿病与类风湿关节炎同时存在加重了胰岛素抵抗，增加了血糖控制难度，糖皮质激素的长期不规范应用也使溃疡愈合更加困难。足部畸形使患者行动困难，造成了骨质疏松。足部的骨质疏松又增加了局部骨折的风险。足趾畸形容易发生溃疡和感染。
（七）糖尿病合并皮肤恶性肿瘤
糖尿病与恶性肿瘤密切相关，许多肿瘤在糖尿病人群中易发生，皮肤恶性肿瘤亦如此。皮肤恶性肿瘤严重影响人民的健康乃至生命。在我国，皮肤肿瘤以鳞癌最为常见。其次为基底细胞瘤、黑色素瘤和淋巴网状系统肿瘤。皮肤肿瘤早期诊断和早期治疗无疑是提高生存率和治愈率的重要因素。
图1-18 趾甲肥厚
图1-19 黑色素瘤足趾破溃
皮肤肿瘤发病原因尚不清楚。糖尿病的存在不是皮肤肿瘤的原因。由于病例少见，所以未见糖尿病与非糖尿病两组人群的皮肤恶性肿瘤的病因、临床表现和治疗方法异同的系统研究。临床诊断糖尿病足时需要与发生足部的皮肤恶性肿瘤相鉴别。
1.足部黑色素瘤
肢端恶性黑色素瘤好发于手指或足趾的承重部位，足底（尤其是足后跟）是最常见的发病部位。在水平放射状生长时，通常表现为斑状损害，表面不隆起。当肿瘤发展至垂直生长期后，损害隆起呈斑块或结节，表面易破溃、出血（图1-21）。识别早期黑色素瘤的重要征象：①皮损直径≥6 mm。②皮损边缘不规则。③色素沉着不规则、不均匀。④皮损不对称。详细询问病史，仔细查体，借助组织病理及免疫组化检查，肢端恶性黑色素瘤与糖尿病足还是不难鉴别的。前者的皮损类似血管病变造成的皮肤溃疡。鉴别诊断的要点是：黑色素瘤呈隆起的斑块，发生于非压力增高的部位，无疼痛，辅助检查无血管病变征象。
2.下肢基底细胞癌
起病时常无症状，初期多为基底较硬斑块状丘疹，有的呈隆起状，而后破溃为溃疡灶改变，不规则，边缘隆起，底部凹凸不平，呈菜花样外观。病灶生长缓慢。先发生边缘半透明结节隆起并有潜在溃疡，继之渐扩大，可侵袭周边组织及器官，成为侵袭性溃疡。该肿瘤恶性程度低，很少发生转移。与糖尿病足病鉴别要点是溃疡的菜花样外观（图1-22）。
3.皮肤淋巴瘤
间变性大细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤的一种独立类型，临床上该病被分为原发性（系统性和皮肤）及继发性（由其他淋巴瘤转化而来）两种，病变表现为实体的、无症状的皮肤或皮下紫红色肿块。表面可发生溃疡，较少见的是多肿瘤结节的形式侵犯周边区域或多部位、多中心发生肿瘤为特征。如果是全身淋巴瘤则可以寻找到骨髓和淋巴组织肿瘤根据。皮肤溃疡还可以发生在机体青斑部位。许多患者需要全身化疗，约25%的患者有部分或全部消退，而经局部切除并加以化疗的患者具有良好的预后。
4.皮肤鳞状细胞癌
皮肤鳞状细胞癌（简称鳞癌）较为常见，常发生在皮肤长期被紫外线照射、长期与化学物品接触、有外伤和瘢痕等情况，好发于头皮、面部、颈部和手背等皮肤组织暴露部位。有时也发生在非暴露部位。临床表现为浸润性硬斑、结节或者疣状损害。质地坚硬，损害迅速扩大，表面为菜花样增生或者中央破溃形成火山口样溃疡。基底部有浸润，边界不清晰，触之较硬。肿瘤组织周围充血，边缘污秽呈暗黄红色，溃疡表面有坏死组织和分泌物，味道腥臭，癌组织可以向内部发展。糖尿病足溃疡长期存在，可能发展为鳞癌。与普通向内发展的溃疡不一致的菜花状外观和病理检查是确诊的依据。
发生在下肢或足部的糖尿病皮肤肿瘤虽然不常见，但是需要与糖尿病足病进行鉴别。皮肤癌症有特殊的外观，病理活检可以找到肿瘤细胞的特征性改变。许多患者有长期的足溃疡史，肿瘤的主要治疗为手术切除。
图1-20 下肢溃疡后反复双氧水冲洗导致的基底细胞癌
图1-21 皮肤淋巴癌
图1-22 足部鳞癌
糖尿病患者合并皮肤病变的诊断和治疗需要内分泌科和皮肤科医生配合，进行皮肤活检、微生物检查等明确诊断。诊治糖尿病足溃疡要克服先入为主的思维模式，对于临床上不典型的或者不能解释的糖尿病患者的足溃疡，需要及时请皮肤科及其他相关科室医师会诊，与糖尿病足病进行鉴别。无论是糖尿病专科医生还是从事创面处治的医护人员，也需要多学习与糖尿病足相关的专业知识，多看些相关的皮肤病变的图谱，与相关学科密切合作，积累临床经验。