坏疽和创面的处理原则
（一）干性坏疽
多因血管狭窄、闭塞、缺血性病变导致。患足皮肤干燥无汗，肢端发凉、干枯、苍白或发绀，毳毛脱落，趾端瘀黑或呈干性坏死，伴间歇性跛行、静息痛剧烈。颈动脉、腹主动脉及股动脉可听到吹风样杂音，足背及胫后动脉搏动消失，抬高苍白试验：强阳性／5～10s。
清创原则：宜迟不宜早。使干性坏疽保持稳定，注意局部消毒并包扎，保持干燥，待坏死组织与健康组织分界清楚，近端炎症控制，局部侧支循环基本建立后，可行坏死组织清除术。清除坏死组织，开放创面，骨断面宜略短于软组织断面。若血运改善良好，也可行坏死组织切除缝合术，可取分界近端切口，行趾（指）切除缝合术或半足切除缝合术。
（二）湿性坏疽
主要见于糖尿病足肌腱、筋膜变性坏死病变（奚氏糖尿病足筋疽）。患足高度肿胀，张力较大。局部色红、灼热，逐渐皮下积液，波动感增强，切开或破溃后，肌腱变性，呈灰白色，弹性、柔韧性减退，水肿增粗，或肌腱呈帚状松散坏死，腐烂液化后形似败絮，形成窦道。大量稀薄棕褐色、秽臭液体溢出，创面及周围组织红肿，呈湿性坏死。病情发展急骤，可迅速蔓延全足及小腿。患足大多足背动脉及胫后动脉搏动存在，如有肢端动脉狭窄或闭塞，也已形成良好的代偿，皮温较健侧高，且无明显静息痛，下肢抬高苍白试验阴性。临床多伴有高血糖、高血沉、高白细胞及低蛋白血症、低红细胞、低血红蛋白症。
清创原则：宜早不宜迟。宜尽快行手术治疗，采用奚氏祛腐清筋术：切开皮肤、皮下组织，暴露变性坏死肌腱、筋膜。采取“啄食法”清除病灶处肌腱、筋膜及周围已发生坏死的组织；消灭潜行性死腔，排除深部积脓及臭秽分泌物；用双氧水或0.5％甲硝唑液冲洗创面；注意保持引流通畅。也可清创后加用负压治疗。
清创部位的选择：最低点扩创，切开后，创面开放，易于引流，有利于感染的控制；张力最高点切开，切开部位选择在最薄弱的地方，也就是张力最高的部位；足底切口避开承重摩擦部位，足底的切开应该尽量避免承重摩擦的部位。因为，伤口愈合后在行走的过程中，容易因过度摩擦而再次形成溃疡，尤其是瘢痕体质的患者，且一旦形成溃疡，则较前次更难愈合。
创面的要求：创面的形状，较深的创面应该外面大里面小，消灭死腔，引流通畅；创面可保持湿润的环境，在湿润的环境下肉芽组织才容易生长，即中医所说“煨脓生肌”。
换药的频率：分泌物较多的，如果有条件，应该每日换药2次，以使分泌物充分引流；必要时可以采用浴洗的方法。没有分泌物且正处于生长肉芽阶段，则可以2d换1次药，以减少对局部的刺激。
1.蚕食清创法
蚕食清创是使用器械分次清除坏死或失活组织，以不引起疼痛和出血为目标，逐渐改善局部环境，促进创面愈合。该方法是“有限清创、减少损伤”微创理念的实践体现，应用于糖尿病足溃疡、压疮等慢性创面伤口处理，取得了良好的效果。但是该操作难度大，失活组织中常包裹有微小的血管，剪除失活组织时容易伤及血管而发生出血或渗血。清创溃疡创面时，要遵从以下原则。
·从明显组织到分辨不清组织。
·从远端组织到近端组织。
·从疏松组织到黏附牢固组织。
·从软组织到韧带。
·从周边到中间的原则分次清除失活肌腱和腐败组织。
蚕食清创必须严格掌握适应证和禁忌证，分次逐步对坏死组织进行清创，要求做到无创、无痛、无出血，为降低操作风险，临床上常与自溶性清创联合处理糖尿病足创面。
2.自溶性清创
自溶性清创是在湿性愈合理论和封闭性敷料的指导下，通过利用伤口自身所含的酶类及细胞（如吞噬细胞和中性粒细胞）和封闭性敷料，使失活或坏死组织逐渐软化、液化及溶解进而达到清洁创面的目的，并能促进肉芽组织快速生长而产生的一种新型清创技术。其中，常用的封闭性敷料包括水凝胶敷料、水胶体敷料及藻酸盐敷料等，这些敷料的作用在封闭环境中能够得到显著增强。
自溶性清创主要适用于基础疾病复杂的高龄糖尿病足患者，具有易于操作、组织损伤小、疼痛轻微、不良反应少及减轻瘢痕等优点。但其清创速度缓慢、容易浸渍周围正常的皮肤并禁用于感染性糖尿病足创面。
要注意的是，临床医师在使用自溶性清创处理糖尿病足溃疡创面时，如发现有脓性渗出物、异常气味及红肿、疼痛加剧时必须予以停用，否则可能会引起创面感染加重甚至导致败血症、截肢的发生。
3.化学清创
化学清创即酶清创，是建立在自溶性清创基础上的，指通过使用某些具有蛋白水解作用的外源性酶类分解、溶解和清除创面坏死或失活组织的同时，又不损伤周围正常的组织而达到清创目的的方法。
目前，临床上常用的蛋白水解酶种类繁多，主要包括菠萝蛋白酶、木瓜蛋白酶、胶原蛋白酶、胰蛋白酶、枯草杆菌蛋白酶、人纤维蛋白溶解酶及糜蛋白酶等。
化学清创适用于结痂、痂下积脓、干性坏死组织覆盖的糖尿病足创面、较小的糖尿病足创面及不能耐受传统清创方法的糖尿病足患者。具有选择性高、疼痛轻微及易于操作等优点。但是其价格昂贵、清创周期长，可能损伤创口和创缘有活力的正常组织，且酶的活性易受外界温度、pH或其他药物的影响。
4.超声清创
超声清创是利用超声环境下喷射的水流在冲洗中产生空化、乳化和止血效应等，通过微喷射的水流和强大的压力清除创面细菌以及微小异物，有效破坏细菌的代谢过程，特别是对创口深、不规则、感染较严重的创面有针对性深入的清创效果。
超声清创设备操作简便、安全；无痛、耐受性良好；出血少、不良反应少；有杀菌作用；能有效地清除创面坏死组织，对周围健康组织基本无损伤，改善局部组织血液循环，促进肉芽组织生长；在无菌0.9％氯化钠溶液中加入敏感抗生素及生长因子，使抗菌效果及促进糖尿病足溃疡创面愈合的效果更加明显；清创刀头多样化设计，可直接到达窦道或深部创面，全面彻底清洁创面。
与传统的清创方式相比， 超声清创可降低清创过程中对正常组织和神经、血管的损伤，缩小创口，在糖尿病足溃疡治疗方面已取得较好的效果，可代替锐性清创术处理复杂的创口。尤其适用于有狭长瘘道或腔孔的糖尿病足溃疡创面。然而，对于患有慢性下肢静脉功能不全的糖尿病足患者应慎重使用该方法。
超声清创的物理机制如下：
空化效应（Cavitation）：超声造成的局部压力变化能造成组织液体或耦合介质内形成微小气泡或空腔。微气泡与超声同频共振，扩大和塌陷，内爆产生强力冲击波。有效促进失活和坏死组织的碎片化，同时具有杀菌作用。对健康组织影响较小。
微声流（Acoustic microstreaming）：由于声压波的作用力，使小分子移位和让液体沿着或穿过细胞膜运动。对细胞膜通透性和细胞活性有显著影响。刺激NO释放，扩张血管和增加局部血液灌注。
图7-5 超声清创机制
频率共振：调节蛋白质结构和激活信号传导。
超声清创的优势：(https://www.daowen.com)
①选择性清除失活组织，保留健康组织，创造清洁活力伤口床。
②创伤小，相比锐器或自溶等方法，作用更快，效果更好。
③破坏细菌和生物膜，降低生物负荷，防止生物膜再生。
④可清除各种组织，如纤维蛋白、腐肉、厚的焦痂和骨骼，在健康与失活组织间界限不清晰时，具有特别优势，保护关键组织结构，如肌腱。
⑤上调和增强细胞活性。
⑥促进血管生成，改善愈合率。
⑦效率高，减少清创次数和手术需求，缩短愈合时间，具有很高的经济价值。
⑧适用各种场景，如门诊、手术室等，医护均可操作。
⑨单次使用成本低。
5.水刀清创
水刀清创是指通过利用文丘里效应及超音速可调控的高压水流，切割并回吸创面上的失活组织、污染物、生物膜及细菌，并最大限度地保留正常组织的一种新型清创方法。水刀在工作时产生的废液，通过负压吸引器吸收到废液箱中，不但不会污染手术区域且可以保持手术室的清洁。此外，通过控制系统改变流速和压力，可以达到有选择性地分离人体组织的目的，同时还可以最大限度地保护神经、血管及肌腱等组织。
水刀清创具有组织选择性高，对周围正常组织损伤小；快速清除坏死组织、污染物、生物膜及细菌以防二次污染；有效保护神经、血管和周围组织；具有杀菌作用；利于伤口愈合；清创彻底迅速；减少术中出血；缩短清创时间等优点。
然而，医生在术中操作时，应尽量避免高速水流喷溅导致交叉感染的发生；此外，清创水刀的机头部位无法消毒灭菌后重复使用以致设备重复使用率低，而且其价格相对昂贵。
6.生物清创
生物清创即蛆虫清创，是指通过将无菌蝇类幼虫放在创面上，利用其有效地清除腐败坏死组织、脓性分泌物及病原体并分泌抗菌物质及一些蛋白水解酶，从而达到清洁创面、控制感染、促进创面愈合的一种古老的清创技术。
目前，最常用于伤口清创的是丝光绿蝇的幼虫，该幼虫严格腐生，不会消化、损伤正常健康的人体组织，而且它可以进入较深的孔洞或窦道等不易清创的部位，并通过其自身产生、分泌的抗菌物质而发挥抗菌的作用，尤其对多重耐药的金葡菌（MRSA）的抗菌效果更为显著。同时，它可阻止细菌生物膜的形成并清除已形成的细菌生物膜。此外，蛆虫可以通过在创面蠕动，肠道的分泌物及产生的多种生长因子促进成纤维细胞增殖和生长，刺激肉芽组织生长进而促进创面早期愈合。
生物清创[蛆虫治疗（larval therapy，LT）]目前被认为对坏死组织清除效率仅次于手术清除，而且还有其他方法无可比拟的多种优点。因此，LT目前在世界上使用越来越广泛。
（1）生物蛆虫清创的历史
早在1829年，拿破仑的军医就发现：寄生了蛆虫的伤口不易被感染，且愈合加快。第一次世界大战期间蛆虫成功用于治疗战争创伤。至20世纪30年代中后期，LT得到较广泛的应用。后来由于抗生素的广泛使用，LT退出了历史舞台。随着耐药菌株的出现及人们对有效非手术清创手段的需要，20世纪末LT重新兴起。1988年，LT作为对现代军事及生存医学有益的方法而写入美军军医手册。美国FDA于2004年批准市场化的医用蛆虫用于临床。国内亦有用LT治疗难治性创面成功的报道。
（2）蛆虫的选择
蝇类属于昆虫纲双翅目，约12000种。为完全变态发育，生活史有卵、幼虫、蛹、成虫4期。临床LT就是将蝇的幼虫（俗称蛆）放置于创面。蛆的口器中有一对下颚，可使其紧密贴附于组织，并刮食腐败组织。由于蝇卵被大量细菌污染，直接使用会引起感染，必须应用无菌蝇蛆。有一些种类的蝇的幼虫能侵袭创缘或体表黏膜，导致人类蝇蛆病。因此，并非所有蝇类的幼虫均可使用。目前，最常用的为丝光绿蝇的幼虫，这种蝇的幼虫是严格腐生，不能消化健康的人体组织。
（3）无菌蝇蛆的制备
用0.1％升汞、25％乙醇和0.05％盐酸浸泡蝇卵5 min，幼虫孵出后放置在无菌的环境中，用无菌的食物喂养即可得无菌蝇蛆，供临床使用。幼虫虫体消毒法：将3 d龄的幼虫分别放在3.5％甲醛溶液、0.9％氯化钠溶液中5min；放入2％双氧水溶液中3 min；放入5％碘伏溶液中3 min；放入5％含氯的消毒液中5min；放入75％乙醇中3min，不影响蛆虫的活力。无菌蝇蛆的制备必须从蝇卵开始消毒，因为带菌蝇蛆消化道内细菌极难清除。
（4）创面一般处理方法
①伤口准备。蛆需要潮湿环境，对干燥的创面要用敷料覆盖数天。②准备好后，将水凝胶敷料剪开一窗口，用以保护健康皮肤，露出创面。③网眼纱布铺于无菌吸水敷料上，将蛆冲洗后置于网的中央，创面每平方厘米放置5～10条蛆虫，将网反转盖于创面，蛆虫在中央，用防水胶密封网的周缘。④最后用有孔的吸水敷料覆盖，但必须有空气通入，否则蛆会因缺氧死亡。⑤每日检查伤口，按需要更换吸水敷料，三天后蛆已将腐烂组织吞食完毕，应予以除去。如伤口仍然有坏死组织 ，有感染的表现，可以再实行一次蛆虫清创治疗。
（5）抗感染作用
伤口的愈合，首先要控制感染。大多数创面被多种细菌感染，包括需氧菌及厌氧菌。最常见的病原体是金黄色葡萄球菌，这种细菌对多种抗生素耐药，因此受到广泛关注。针对这种创面，临床上常使用广谱抗生素。但是，使用LT可以使感染更快地得到控制。患慢性溃疡患者在医院内可出现交叉感染，这些病原体常表现耐药，病原体有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、铜绿假单胞菌等。BeasIey W.D.等L41报道，MRSA感染的骶部褥疮的创面，传统治疗无效，使用LT 5d创面得到显著改善，坏死组织全部清除，且检查无MRSA存在，且很快得以康复。蛆虫抗感染包括如下机制：①由于活蛆置于创面上，其蠕动不断刺激创面产生浆液性渗出，蛆虫消化坏死组织后的排泄物及其自身的分泌物增加创面的渗出，定植于创面的细菌被不断产生的渗出液机械冲洗，并由吸水性敷料吸附，随之被清除。②绿蝇幼虫的一种代谢产物——氨，可增加创面的pH，使其偏碱性，碱性环境不利于多种细菌繁殖。另外，绿蝇的幼虫肠道内有一种共生菌——奇异变形杆菌，它们可产生一些物质如苯乙酸和苯乙醛，也具有抗菌活性。③当细菌随坏死组织通过蛆虫消化道时被杀灭，将蛆虫分泌物相对分正量分成500～10000和＜500，发现＜500的分泌物抑制多种细菌生长，且引起细菌形态学变化，包括12株MRSA。2组分泌物均抑制包括金黄色葡萄球菌、大肠杆菌在内的多种细菌活性。Cerovsky V.等在绿蝇蛆分泌物内分离出一种含有40个氨基酸残基，分子内有3个二硫键的多肽，将其命名为丽蝇防卫素，它存在于蝇蛆多种组织及器官中。他们认为丽蝇防卫素是蛆虫主要的抗感染物质。
生物清创操作简单；清除坏死组织快捷、干净而彻底；有选择性、对健康组织损伤小；不良反应少；耐受性较好；不易产生耐药性等。适用于不能耐受外科清创的、严重浸渍、坏死和感染的病情复杂的高龄糖尿病足患者，但对于凝血功能异常、对蛆过敏的患者、有很深洞孔或窦道的创面则禁用。
（6）负压封闭引流技术
负压封闭引流技术是一种将敷料覆盖于创面，并用半透膜封闭后，连接负压动力源，使创面局部形成负压状态，从而引流排出创面坏死组织及渗液的方法。该疗法可有效抑制金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌等的生长，防治创面感染；可抑制炎性细胞因子TNF-α、IL-1β、IL-8的释放，提高抗炎性细胞因子IL-10的表达水平，减轻局部炎症反应；可促进血管内皮生长因子（VEGF）、缺氧诱导因子-1α、转化生长因子-β1、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）等的释放以及内皮细胞、角质形成细胞、纤维母细胞、上皮细胞、间充质干细胞等的增殖与迁移，从而促进创面愈合，已被广泛应用于糖尿病足的治疗。
（7）中医、中药清创
如回阳生肌膏、橡皮生肌膏、生肌膏、生肌玉红膏、中药熏洗疗法或中药足浴等作为一种辅助清创方法，临床疗效确切，极大地发挥了中医的临床特色与优势。
（8）联合清创法
联合清创法是指临床医生在清创过程中联合使用上述两种或两种以上的清创方法处理创面，以便取长补短，优势互补，从而达到缩短清创期时间、改善治疗效果及促进创面快速愈合的目的。鉴于临床工作中糖尿病足溃疡创面的复杂性与多样性，为确保有效清创、促进愈合，联合清创不失为一种明智的清创选择方式。
综上所述，创面清创在糖尿病足的治疗中发挥着举足轻重的作用。然而，每种清创方法都有其优缺点和局限性，应根据病人的适应证、耐受性及其主观意愿、清创方法的优缺点及其作用特点综合考虑，坚持个体化治疗方案，给予正确的干预措施，才能对糖尿病足溃疡创面有效清创，促进愈合，降低糖尿病足截肢致残率，改善病人生活质量。总之，糖尿病足的治疗应当始终遵循专业化处治、多学科协作、个体化治疗以及预防为主的原则。
（曹小艳）