第一节 传统敷料
传统敷料包括天然纱布、棉垫、合成纤维等，其作用是覆盖创面和被动吸收渗出物，为创面提供有限的保护作用。公元前1600—前1500年，古埃及人就开始用莎草纸作为敷料。和近代用的纱布一样，这些都是植物纤维加工而成的敷料，和人体的组织相溶性接近，不容易排异。纱布（图8-1）其实就是棉花编织成的网状物，别看这是最普通的敷料，却大有学问。纱布之所以经典，是因为它有两种不同的引流方式：比较稀薄的渗液可以通过纵横交错的棉絮引流；而比较稠厚的分泌物，可以通过棉絮间的网孔引流。很多人都没有意识到：纱布是一个双通道的引流敷料，引流的能力是非常强的。但是纱布等这些传统敷料虽然拥有强大的引流能力，但是却存在一个致命的问题，就是无法保湿。一旦创面渗出量小于蒸发量，纱布就会从外层开始干燥，最后干透成痂，粘连创面。既中断了后续的引流，又给换药造成了很大的痛苦和不便。所以纱布的适用范围是：手术切口可以盖纱布、引流管口可以围纱布，但是创面不可以直接盖纱布。因为无论是切口还是引流口，主要的创面是在内部，外面是正常的皮肤，不存在干燥粘连创面的问题。纱布时代解决了引流的问题，但没有解决保湿的问题。传统敷料对创面渗液的调控能力有限，易致创面环境干燥、细胞脱水而创面加深，且肉芽组织容易长入纱布网眼中，致粘连结痂和痂下积脓，阻碍上皮化。敷料与创面基底的粘连增加了换药可能对创面基底床带来的损伤风险和患者的疼痛感。
图8-1 传统敷料——纱布
想要保湿，最简单的办法就是涂油，让创面蒸发得慢一些。为此，人们在纱布里加入了油剂，这就是凡士林油纱，简称油纱布（图8-2），民间叫作“黄纱布”。油脂的组织相容性比植物纤维更好，能减少创面上因为排异反应而产生的渗出，又能有效防止创面因为干燥而粘连，可谓一举两得。而且，凡士林油纱制作工艺简单，把纱布放在油脂里搓一搓就能制成。因此，“黄纱布”一度被民间奉为神药。客观地说：它是一种能适合于大部分创面的敷料。但是一层纱布所含的凡士林毕竟有限，干燥后敷料还是会粘连创面，如果反复覆盖几层，又会影响引流导致感染。所以用凡士林油纱覆盖创面之后，就不轻易更换内层敷料了。凡士林纱布会一直保留到创面愈合后自动脱落，我们称之为“半暴露疗法”，是一种“干性愈合”。这种不用换药的疗法对创面的要求很高——不能太深、不能有坏死组织、不能感染，必须是无菌创面。所以这种疗法目前常用在供皮区这种可控的手术创伤上。目前，在市场上出售的非处方烫伤药，本质上都是使用这种原理的油性药物，如湿润烫伤膏（美宝）、京万红、龙珠软膏等。涂上这些药膏后，外面覆盖上纱布或者创可贴，就能很好地保护创面。油性药膏有稀有厚，稀的有类似麻油的质地，厚的会有类似猪油的半固体。质地越稠厚，保湿效果越好，越不容易干燥；相对地，它们对于创面的引流作用就越差，也就比较容易感染。临床上的策略是：使用稀的油性药膏涂在没有坏死组织的创面上，如早期浅度创面，防止疼痛；或者是后期新鲜肉芽创面，促进上皮爬行，比较有代表性的是紫草油。质地厚的油性药膏用在有坏死组织的创面上，因为在有痂皮覆盖的时候，无论使用何种敷料，都无法引流痂下的分泌物。那索性就把干痂捂烂，让它自然脱落后，就能引流了，这个过程叫作“溶痂”。比如各家医院都有自制的“神药”，一般都是黑色或者是棕色。主要成分一般是动物或者植物的油脂，通过上述原理，让痂皮脱落，促进引流和愈合。在其他药物面对深度创面束手无策的时候，这类药膏就能挺身而出，往往有化腐朽为神奇的效果，因此代代相传。随着时光的流逝，任何东西都需要升级迭代。大家逐渐发现：光用猪油熬制药膏有点过于简单草率，不符合“神药”的神秘气质。所以，开始往油性药膏里加入一些辅料，首先想到的就是同样祖传的中药成分。科学地解释一下中药外敷的作用：目的是增加油性药膏的渗透压和免疫原性，增加创面的渗出量和免疫细胞的趋化作用，让创面更加潮湿，这样坏死组织就能尽快溶解。坏死组织脱落以后，强免疫原性的中药可以趋化血液中的中性粒细胞对抗创面感染；同时，其他免疫细胞，如巨噬细胞的趋化可以刺激后期创面重新启动愈合机制，相当于一种化学清创的作用。这个策略有一个致命的问题，就是在坏死组织脱落前非常容易感染。当引流中断以后，创面上的细菌跑不出来，会增殖得很快。所以，使用油性药膏就要求经常换药，至少一天一次。还有一个缺点：当药物渗透压高了以后，创面刺激性也会增大，如果用在早期创面，使用体验会很差。为了防止感染，后来又在油性药膏里加入了一些抗菌药物成分，比如：金霉素眼膏、红霉素软膏、夫西地酸乳膏、复方多黏菌素B软膏、芝麻软膏（图8-3）等。在日常生活中，这些药物对于一些轻度感染的创面都有比较好的效果。油性药膏解决了保湿的问题，但是无法同时兼顾引流，只是在保湿和引流之间取了一个平衡点，所以药膏有薄厚之分。也算是拓展了传统敷料的一些功能。(https://www.daowen.com)
图8-2 传统敷料——油纱
图8-3 传统敷料—— 油膏