围手术期注意事项

糖尿病足是全身性血管神经病变在足部的表现，围手术期临床医师除对糖尿病足溃疡创面进行准确的分期分级评估之外，还应与相关学科一起全面评估患者全身炎症反应、循环代谢状态、血管状态、心理、认知状态、社会状态等，对于心脑血管和包括肺、肾等重要脏器功能损害在内的评估和防治需要高度重视，制订综合有效的防治方案，以减少围手术期心脑血管不良事件的发生。

（1）血糖控制：应积极控制血糖，动态评估血糖和糖化血红蛋白，同时，应尽可能避免低血糖的发生。血糖建议控制在10～14 mmol/L；糖化血红蛋白建议控制＜7%。无论是血糖还是糖化血红蛋白均应推荐个体化管理目标。血糖的控制推荐胰岛素治疗，尤其在围手术期和急性感染加重期。

（2）血压控制：糖尿病足溃疡合并高血压者，应积极将血压控制在140/85 mmHg以下。各种心脏重症合并高血压，其降压的速度与程度、采用降压药物的类型与临床情况密切相关，降压节奏、降压目标与心脏病变病种相关，必要时联系专科处理。

（3）血脂控制：糖尿病足溃疡合并脂代谢异常者，建议应用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇控制于2.1 mmol/L以下，若合并下肢动脉病变应将控制于1.7 mmol/L以下。

（4）抗凝治疗：抗凝治疗是糖尿病足溃疡的基础治疗（尤其是在膝下动脉血运重建后），但对于严重下肢缺血患者效果有限。常用的药物有肝素、低分子肝素以及口服抗凝药，用法同临床一般用法。围手术期抗凝药物停止、启动管理（桥接治疗）：①在术前5 d停止口服抗凝类药物。②术前如果国际标准化比值（ international normalized ratio， INR）为1.5以下时，需要用普通肝素、低分子肝素替代口服抗凝类药物进行抗凝治疗，如果INR高于3.0，给予维生素K1拮抗。③一般在术前4～6 h最后1次使用普通肝素，或者术前12～24 h最后1次使用低分子肝素。④术后出凝血指标正常者，术后12～24 h开始口服抗凝类药物，如果INR为1.5以下时，术后48～72 h开始低分子肝素治疗直至INR达标，或与华法令重叠交替；整个桥接抗凝时间为8～10 d左右。(https://www.daowen.com)

（5）抗血小板治疗：氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板药物联用或单用可以显著降低下肢血管重建术后的大截肢事件，改善移植人工血管的通畅率。围手术期抗血小板药物停止、启动管理（桥接治疗）：①单用抗血小板药且属于中、低出血风险的非心脏手术，不停止抗血小板治疗，否则提前7～10 d停用阿司匹林或提前5 d停用氯吡格雷。②用双抗血小板药或出血高风险手术，无论是否进行心脏手术，均应停用7～10 d。③已放置冠脉裸金属支架者，支架植入6周后再行手术；若在6周内必须行手术，应继续抗血小板治疗，而不是术前7～10 d停药。④已放置冠脉药物涂层支架者，支架植入6个月后再行手术；若在6个月内必须行手术，应继续抗血小板治疗，而不是术前7～10 d停药。⑤阿司匹林或低剂量的氯吡格雷可在术后24 h重启治疗。

（6）扩血管治疗：临床常用的扩张血管药物有前列地尔、贝前列素钠、西洛他唑、沙格雷酯等以及某些中成药。前列地尔推荐剂量为10 μg/次，1～2 次/d，推注/静脉滴注/微泵，疗程14～21 d。贝前列素钠推荐剂量为20～40 μg/次，2～3 次/d。

（7）降纤治疗：糖尿病足患者纤维蛋白原增高可用降纤治疗。国内外主要降纤药物巴曲酶、降纤酶均为蛇毒类凝血酶，由于其能显著降低血浆纤维蛋白原含量，故有抗凝血和抗血栓形成作用，主要用于预防血栓形成和进一步增大。

（8）镇痛镇静治疗：在疼痛科、麻醉科以及重症医学科指导下予适量止痛药以缓解疼痛，给药方案遵循一般止痛治疗的阶梯治疗原则。在ICU内进行围手术期治疗者，保证充足的睡眠极其重要。疼痛、ICU内相对嘈杂的环境以及患者心理变化常导致失眠，严重者引起谵妄。口服镇痛、镇静药物以及右美托咪定等药物是促进睡眠、防治谵妄的重要药物选择。鼓励患者进行创伤健肢运动等是防治谵妄、促进睡眠的非药物措施。

（9）其他方面的考量和防治：包括抗生素的选择、心律失常（房室传导阻滞、心房颤动、早搏以及其他特殊心律失常）、误吸、压疮、营养支持与膳食管理等。