11.1　食管切除联合淋巴结切除的理论依据

食管癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一。手术切除仍是目前最主要的治疗手段。相较于其他恶性肿瘤，如结肠癌、乳腺癌等，食管癌整体预后有限，其治疗方式的进展也相对较慢。食管癌术后复发转移是影响其预后的主要因素，术后复发转移的主要模式包括区域性复发和远处转移，其中以区域性复发最常见，可达40%～60%。相当比例的患者就诊时，癌症已处于晚期，只有部分患者能手术切除。近年来，随着人群健康意识的提高、医疗技术的进步，部分食管癌患者可以通过早期就诊及时发现病情并进行治疗，从而具有手术治疗的机会。但即使能手术切除，手术切除后的五年生存率也只有50%左右。

对食管癌的治疗方案，目前仍有较多争议。但手术切除辅助术后放化疗，或新辅助放化疗后行手术切除是目前被广泛接受的治疗方案。部分西方学者认为，太过激进的根治性手术方法不太能改善长期预后，而且可能会因为根治性切除术后的并发症引发更多的问题。但是，日本学者普遍认为，彻底的根治性淋巴结切除可以带来更好的预后。

Logan最早于1963年提出食管切除联合广泛淋巴结清扫的概念，即食管整块切除。最初的淋巴结切除范围要求包括腹腔淋巴结和胸腔上至主动脉弓水平的中下纵隔淋巴结。随着手术技术和设备的进步，有学者逐渐提出了更广泛的、包括上纵隔及颈部淋巴结在内的手术切除范围。随着淋巴结切除范围的不断重视和规范，1995年国际食管疾病学会（International Society for Diseases of the Esophagus，ISDE）对二野淋巴结切除范围形成共识，并对二野淋巴结切除范围进行了分类。标准的二野淋巴结切除范围包括上腹腔淋巴结及胸腔上至隆突下的后纵隔淋巴结；扩大的二野淋巴结切除在标准二野淋巴结切除范围的基础上还包括了右侧喉返神经旁淋巴结的切除；全二野淋巴结切除在扩大二野淋巴结切除范围的基础上增加了左侧喉返神经旁淋巴结的切除；三野淋巴结切除则在二野淋巴结切除的范围上增加了颈部淋巴结的切除。食管切除联合三野淋巴结切除的手术方法最初是根据日本的患者资料分析而设计的，这些最初的资料提示了食管鳞状细胞癌术后复发的最开始发生的位置多在颈部淋巴结。因此，日本学者认为切除颈部淋巴结可能会提高食管癌切除术的整体预后。(https://www.daowen.com)

食管切除联合三野淋巴结切除在日本的应用相对于其他国家更为广泛，其主要应用于早中期的食管鳞状细胞癌患者。对食管癌淋巴结进行广泛性切除主要基于目前对食管癌转移扩散模型的研究。食管癌从食管壁扩散到局部淋巴结发生较早，而通过血行播散最终转移到远处器官发生较晚，因此研究认为广泛的淋巴结切除可能带来更好的预后。西方国家对食管切除联合三野淋巴结清扫报道较少，一方面可能是因为对这种手术方式的认可度较低，西方认为淋巴结转移是难以通过手术根治的全身性疾病，因此不确定广泛的淋巴结切除术是否会取得更好的手术远期结果；另一方面原因是东西方食管肿瘤类型的构成不同。中国、日本等亚洲国家，食管癌以食管鳞癌为主；分布位置上，在胸上段、胸中段、胸下段及食管胃结合部均有较大比例的分布。而西方国家主要以腺癌为主，分布位置主要在食管胸下段或食管胃结合部。对于胸下段食管癌，淋巴结转移主要发生在后纵隔和腹部，颈部转移率相对较低，若行颈部淋巴结切除的三野淋巴结清扫，其意义不显著。Fujita等的研究也支持这一论点，认为三野淋巴结切除术是胸上中段食管癌伴淋巴结转移患者的优选术式，然而对于胸下段食管癌患者，三野淋巴结切除并没有带来预后的明显改善。

目前关于淋巴结切除范围在食管切除术中的作用仍存在分歧，只有进行良好的前瞻性随机试验才能解决围绕这一问题的争议。然而，到目前为止，还没有足够多的实验数据或研究证据能为论证提供支持。