11.3　食管切除联合二野淋巴结切除的优缺点

食管切除联合二野淋巴结切除术是一种广泛采用的食管癌手术技术，它需要切除食管以及胸腔和腹腔的引流淋巴结。三野淋巴结切除的支持者认为，这种手术范围在肿瘤学上证据并不充分，因为它不能解决颈部的淋巴结转移。手术最终的结果是一个很重要的考量标准，目前多数研究是将三野淋巴结切除的结果与二野淋巴结切除的结果进行回顾性研究与对比。

Wong等统计分析了二野淋巴结切除的数据，在中位随访20个月后52%的患者出现肿瘤复发。其中26%发生在远处器官，25%发生在胸腔，11%发生在颈部淋巴结。同时发现颈部淋巴结复发往往与其他部位的复发同时发生，且不先于全身复发。因此该研究认为这种复发模式不适宜行更广泛的包括颈部淋巴结切除在内的根治性术式。

Fujita等的二野淋巴结切除术经验则证实了该术式的相对安全性。他对65例患者进行了二野淋巴结切除术，没有出现围手术期的死亡事件。术后并发症方面，喉返神经损伤率为23%。Shim等对34例韩国患者进行二野淋巴结切除术后也未出现围手术期死亡事件，证实食管切除联合二野淋巴结切除这种术式的安全可行。因为是回顾性研究，研究中对病例的选择可能出现选择偏倚，会对结果造成影响。在进行二野淋巴结切除时，医生可能会选择分期较早、肿瘤位置或淋巴结位置利于切除的病例，更晚期或肿瘤位置切除难度较大的患者有可能被排除在手术治疗之外。这会影响对术后结果的判断。(https://www.daowen.com)

Noguchi等根据患者喉返神经旁淋巴结是否为阳性来决定进行二野淋巴结切除或三野淋巴结切除。研究纳入了146例病例，其中68例患者进行了二野淋巴结切除，78例患者进行了三野淋巴结切除。其将三野淋巴结清扫术分两步进行，即先行经右胸病灶切除加纵隔、腹部淋巴结清扫，若术后病理提示喉返神经旁淋巴结阳性，再于3周后行颈部淋巴结清扫，结果显示三野淋巴结清扫在生存率和并发症发生率方面与二野淋巴结清扫无明显差异，提示二野淋巴结清扫可以达到可靠的术后效果。

Liu等对198例食管鳞癌患者进行了二野淋巴结清扫，中位随访54个月， 66例患者出现局部复发，30例患者出现远处转移，4例患者同时出现局部复发与远处转移。66例局部复发的患者中，49例（74.2%）发生上纵隔及颈部淋巴结转移，5例（7.6%）发生吻合口复发，12例（18.2%）同时有上纵隔、颈部淋巴结转移和吻合口复发。34例远处转移患者中，肺（16/34，47.1%）、骨（10/34，29.4%）和腹部（7/34，20.6%）是最常见的远处转移部位。提示在二野淋巴结清扫中，上纵隔淋巴结是需要重点清扫的部位。因研究没有将上纵隔及颈部淋巴结单独研究和讨论，也没有统计颈部及上纵隔淋巴结转移与远处转移的先后顺序，因此无法说明清扫颈部淋巴结是否能够降低局部复发率。

Horstmann等在一项对87例患者的非随机研究中对经食管裂孔食管切除术和经胸二野淋巴结切除术进行了比较。研究中经胸二野淋巴结切除术清扫了更多的淋巴结。两组的围手术期死亡率以及术后肺部和心脏并发症的发生率相似，两种方法的生存率也相似。然而Hagen等人得出了相反结果，他们比较了两组患者，一组30例患者接受上至隆突的二野淋巴结切除术，另一组16例患者接受经食管裂孔食管切除术。两组患者的疾病分期相似，但接受二野淋巴结切除术的食管癌患者的五年生存率更高（41%比14%）。