11.7　三野淋巴结切除与二野淋巴结切除的随机对照研究

Kato等进行了一项随机对照试验，在其研究中发现，两组术中出血量无明显差异，三野淋巴结清扫组的手术时间要长于二野淋巴结清扫组，三野组的淋巴结清扫数目比二野组更多，三野组的五年生存率也高于二野组（48.7%比33.7%，P＜0.01）。在排除高龄患者（＞75 岁）和手术原因导致死亡的患者后，三野淋巴结切除与二野淋巴结切除两组患者间五年生存率的差异仍具有统计学意义。研究中发现，即使在Ⅲ期和Ⅳ期的患者中，三野淋巴结清扫仍比二野淋巴结清扫有更好的生存结果。另一项随机对照试验由Nishihira等进行，其结果在术中失血、手术时间、淋巴结清扫数目方面与Kato等的研究结果相似；在长期生存方面，虽然三野组较二野组五年生存率有优势，但二者间的差异无统计学意义（66.2%比48.0%，P=0.192）。

Ye等进行的荟萃分析显示，行三野淋巴结清扫的患者的五年生存率（HR=0.64，95%CI：0.56～0.73，P=0.000）及术后吻合口瘘的发生率（HR=1.46，95%CI：1.19～1.79，P＜0.001） 高于行二野淋巴结清扫的患者，但两组间术后肺部感染及喉返神经损伤的发生率没有显著差异。其亚组分析进一步显示，不论原发灶的位置，若有淋巴结转移，特别是喉返神经旁淋巴结转移的患者，推荐行三野淋巴结清扫术，而对没有淋巴结转移的胸下段食管癌患者，更加推荐行二野淋巴结清扫术。Ma等进行的一项荟萃分析提示，行三野淋巴结清扫术的患者的一年、三年及五年生存率均优于行二野淋巴结清扫术的患者。在并发症发生率方面，行三野淋巴结清扫术的患者发生吻合口漏和喉返神经损伤的概率高于行二野淋巴结清扫术的患者，但两组患者间发生乳糜胸和肺部感染的概率没有明显差异。亚组分析进一步提示，对于胸上段和胸中段的食管癌更推荐行三野淋巴结清扫术；对于早期局限于黏膜层的食管癌患者，二野及三野淋巴结清扫术后生存率无显著差异，更推荐行二野淋巴结清扫术；对于胸下段食管癌患者，若颈、胸、腹三部位淋巴结均出现转移，或颈部淋巴结出现转移且阳性淋巴结数目≥5个，二野或三野淋巴结清扫术后生存率无显著差异。(https://www.daowen.com)

Li等进行的随机对照试验中纳入了400例胸中段和胸下段食管癌患者，随机均等分为二野与三野淋巴结清扫组。其中位随访时间为55个月，期间失访31例（7.8%），其中三野组16例（8.0%），二野组15例（7.5%）。400例患者中，265例（66.3%）患者在研究期间存活，其中三野组133例（66.5%），二野组132例（66.0%）。两组间生存率无统计学差异。三野组三年和五年生存率分别为70.0%和63.0%，而二野组分别为72.0%和63.0%。进行了三野淋巴结清扫的患者中，有43例出现颈部淋巴结转移，其中7例（16.3%）为孤立颈部淋巴结转移，无纵隔或腹腔淋巴结转移，36例（83.7%）同时还有纵隔或腹腔淋巴结转移。共有147例（36.8%）患者出现术后复发，其中54例（13.5%）首先出现局部复发，59例（14.8%）首先出现远处转移，27例（6.7%）同时出现局部复发和远处转移，7例（1.8%）患者首先复发的情况不详。比较二野与三野两组间的三年和五年无病生存率，三野组分别为64.0%和59.0%，而二野分别为61.0%和53.0%，无统计学差异。因此，研究认为，三野淋巴结清扫可以提供更准确的肿瘤分期，但与食管癌切除加二野淋巴结清扫相比，三野淋巴结清扫并不能改善胸中下段食管癌患者的总生存率和无病生存率。

食管癌手术中选择采用二野淋巴结清扫还是三野淋巴结清扫的意见仍存在分歧，只有进行更好的前瞻性随机试验才能进一步解决这个问题的争议。