12.4 手术操作流程
经左胸食管癌切除术的操作流程如下：
（1）左侧第5或第6或第7肋间隙做一长15～18 cm的切口。
（2）根据操作习惯，主刀可以站在腹侧或者背侧，沿切口逐层切开胸壁各层组织进胸，探查确定食管肿瘤的位置、长度、活动度。
（3）切开下肺静脉韧带：用肺钳或湿纱布将肺组织向上牵拉，显露下肺静脉韧带，电刀或超声刀切开下肺静脉韧带。
（4）切开食管前、后方纵隔胸膜（见图12.2—图12.4）：沿心包反折切开食管前方胸膜，向深面游离至显露对侧胸膜，继续向上游离，沿着下肺静脉表面至预计需要吻合的位置，一般距离肿瘤上缘超过5 cm。然后沿降主动脉表面切开食管后方纵隔胸膜，向深面游离至显露对侧脏层胸膜，继续向上游离至需要吻合的水平。游离食管后方时一般可见多支滋养血管，可以直接用超声刀或电凝切断，一般不需要单独结扎。游离食管前、后纵隔胸膜时，可以用钳子将食管提起，保持一定张力更方便显露游离。
图12.2 切开食管前方纵隔胸膜
1—心包；2—膈肌；3—食管；4—胸主动脉
图12.3 切开食管后方纵隔胸膜
沿主动脉外膜切开食管后方纵隔胸膜，显露对侧肺脏层胸膜，一般可以见到多支从主动脉发出的食管滋养血管，可以直接电凝切断。1—食管滋养血管；2—胸主动脉
图12.4 切开主动脉弓下方纵隔胸膜
（5）切开食管深面纵隔胸膜（见图12.5）：用手指沿食管前、后间隙钝性分开食管深面纵隔胸膜，也可以提起食管，在充分显露下用能量器械直接切开食管深面纵隔胸膜，让食管前、后间隙相通。上食管牵引带，牵拉食管后沿着对侧纵隔胸膜继续向上方游离，直到计划吻合的水平。后方纵隔胸膜的游离稍有困难，需要反复将食管朝前方或者后方牵拉才能显露。有时肿瘤巨大，需要在远端切断食管将食管朝切口方向牵拉才能有效显露需要游离的组织。当肿瘤侵犯对侧胸膜时，需要连同对侧胸膜一并切除。
图12.5 切开食管深面组织
沿着对侧肺脏层胸膜切开食管深面组织。1—对侧脏层胸膜
（6）主动脉弓后的游离（见图12.6）：主动脉弓上吻合时，需要游离主动脉弓后组织。打开食管前、后方结缔组织直到主动脉弓下，沿着主动脉弓下壁切开纵隔胸膜使前、后方纵隔胸膜会师，然后切开主动脉弓后和食管之间的组织，无法直视切开之处可用手指贴着食管壁钝性向上游离。如果是弓上吻合，用手指沿着主动脉弓后紧贴脊柱将主动脉弓上纵隔胸膜顶起来，用超声刀或者电刀在顶起的手指表面切开纵隔胸膜，将食管切断后远端带线拉至主动脉弓上（此步骤也可以在游离胃后进行），在牵拉过程中可以一边牵拉一边继续钝性推开主动脉弓后游离不彻底的组织。如果是左侧颈部吻合，可以不切开主动脉弓上纵隔胸膜，一只手从颈部切口沿食管向下钝性分离，另从一只手沿主动脉弓后向上钝性分离，两只手会师完成上纵隔食管的游离。
图12.6 电凝或超声刀切开主动脉弓后组织
1—右主支气管；2—食管；3—支气管动脉；4—隆突下淋巴结
（7）切开膈肌（见图12.7）：在食管游离到一定程度后，需要切开膈肌。膈肌切开的位置在脾脏和肝脏之间的空隙，手触摸膈肌感到空虚处。膈肌切开的宽度一般是膈肌的1/2或者2/3，用两把止血钳交替提起膈肌，确认未夹住腹腔网膜或脏器后，电凝切开膈肌，向着食管裂孔方向切开，靠近食管裂孔时会有膈肌动脉，需要用超声刀切断或者结扎处理。膈肌腹腔侧一般会有胃膈韧带，为一层疏松脂肪和结缔组织，可以用超声刀或者电凝直接切开。切开食管裂孔后，沿食管切开食管前、后方膈肌角和食管之间组织，并在深面前、后方会师，将前、后膈肌角及膈肌切开顶点缝合悬吊于切口，国内部分术者也没有常规缝合悬吊膈肌。
图12.7 切开膈肌
切开膈肌显露左、右膈肌角，沿食管裂孔前、后缘切开，在食管深面会师。1—脾脏；2—胃膈韧带；3—左侧膈肌角；4—肝脏；5—右侧膈肌角
（8）游离胃（见图12.8—图12.13）：将胃向背侧牵拉，显露肝脏和胃之间的肝胃韧带和小网膜，切开肝胃韧带和小网膜至胃左血管边缘。用湿纱布包裹胃，将胃牵拉至胸腔，找到大网膜，找到无血管区后切开大网膜显露胃壁，用食指牵拉切开的网膜协助暴露，沿胃网膜右血管外侧约2 cm切开大网膜，向胃远端游离一直到胃幽门水平，继续向胃近端游离切开胃膈韧带、胃脾韧带，沿着胰腺表面切开胃胰韧带，在靠近胃左血管处用手探查可以感觉到直径约1 cm一束组织，胃左血管就位于其中。钝性分离该束组织和胃小弯相通，用手牵拉或者过一根牵引带牵拉胃左血管，游离裸化胃左血管根部，双重结扎切断胃左血管，完成腹腔胃的游离。
图12.8 切开肝胃韧带
切开肝胃韧带，直至显露胃左血管。1—胃；2—食管；3—肝脏；4—肝胃韧带；5—右侧膈肌角
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图12.9 切开胃膈韧带
1—胃；2—胃膈韧带；3—膈肌
图12.10 切开胃脾韧带
1—脾脏；2—胃脾韧带；3—胃
图12.11 游离裸化胃左动脉
游离裸化胃左动脉，清扫胃左动脉根部淋巴结。1—胃左动脉；2—腹主动脉
图12.12 游离裸化肝总动脉、脾动脉根部
游离裸化肝总动脉、脾动脉根部，显露腹腔干动脉。1—脾动脉；2—胃左动脉；3—肝总动脉；4—腹腔干动脉
图12.13 游离切开大网膜
游离切开大网膜，注意保护胃网膜右血管弓。1—切开的膈肌；2—胃；3—大网膜
（9）淋巴结的清扫：8组、9组淋巴结一般在游离食管时已经连同食管一并切除，隆突下淋巴结一般需要单独切除。主动脉弓上淋巴结清扫较困难，但国内也有术者报道可以清扫上纵隔淋巴结，甚至可以清扫右上纵隔淋巴结。腹腔15组、16组、17组淋巴结一般在游离胃的过程中已经一并切除，在充分暴露下可以裸化脾动脉及脾门，完成18组淋巴结的清扫。
（10）管状胃的制作：制作方法和其他术式一样，不同之处在于切割胃小弯只能从胃底向胃窦方向进行，管状胃的长度根据吻合位置决定，如果是胸腔内器械吻合，可以不必完全切断胃小弯，留下一小段组织用于置入吻合器，吻合后再用直线切割吻合器切断。
（11）结扎胸导管（见图12.14）：胸导管位于降主动脉和奇静脉之间，在食管裂孔上方约5 cm降主动脉深面和奇静脉之间解剖暴露胸导管，不必裸化，连同周围结缔组织一起结扎。胸导管结扎不作为常规步骤，有胸导管损伤需要结扎，不确定是否有胸导管损伤时可以预防性结扎。
图12.14 结扎胸导管
1—胸导管；2—胸主动脉；3—心包
（12）吻合：经左胸食管癌切除时，左侧胸腔内吻合根据肿瘤位置、切除食管长度可以选择主动脉弓下吻合或主动脉弓上吻合，主动脉弓上吻合可以经主动脉弓后和主动脉弓前，国内术者选择经主动脉弓后的更多。可以用手工吻合、直线切割吻合器吻合或者圆形吻合器吻合，国内多数学者胸腔内吻合采取圆形吻合器吻合，颈部吻合采取手工吻合。吻合方法参阅第26章，吻合前注意检查胃有无扭转。
（13）重建食管裂孔（见图12.15，图12.16）：用血管钳提起膈肌角，用四号丝线或者可吸收维乔线将膈肌角和胃壁浆肌层缝合，一般前、后壁各缝合3针，缝合大网膜时注意不要将胃网膜右血管误缝，然后连续或间断缝合膈肌，完成食管裂孔的重建，重建后的食管裂孔宽度合适，允许两个手指通过即可。
图12.15 重建食管裂孔
1—左侧膈肌角；2—右侧膈肌角；3—胸腔胃
图12.16 “8”字缝合关闭膈肌
（14）引流管安置：常规于腋中线手术切口下一肋或两肋安置胸腔闭式引流管。可以考虑安置纵隔引流管，于腋后线和胸引管同一肋间隙，沿食管床安放，尖端位于吻合口附近。
（15）缝合胸壁切口。