14.3　手术操作流程

开腹游离胃的操作流程如下：

（1）牵拉显露上腹部脏器（见图14.3）：逐层切开腹壁各层，经腹白线进腹，放置切口保护套，用两个自动肝叶拉钩分别将左、右肋缘向斜上方牵拉，若暴露不充分可以再加一个腹腔拉钩。首先探查腹腔有无转移灶，因脾脏显露困难，可将湿大纱垫放置于脾脏后方，将脾门抬高方便游离。若肝脏对术野有遮挡，可切开左侧三角韧带和部分镰状韧带，能更好地显露肝胃韧带和食管裂孔。

图14.3　牵拉显露上腹部脏器

切开左侧三角韧带和部分镰状韧带，缝线向右侧牵拉左侧三角韧带

图14.4　切开大网膜

图14.5　切开胃脾韧带

（2）切开大网膜（见图14.4）：用湿纱布分别牵拉胃和大网膜，保持一定张力，距离胃网膜右血管弓1.5～2 cm处切开大网膜，可以用超声刀或电凝直接切开，部分大的网膜血管单独结扎切断。

（3）切开胃脾韧带及胃膈韧带（见图14.5）：游离大网膜至胃大弯无血管区后，可以靠近胃壁继续游离，切开胃脾韧带至脾门，然后紧贴膈肌切开胃膈韧带直至食管裂孔左侧方，胃脾韧带处有胃短血管，可以用超声刀直接切断，一般不需要单独结扎处理。

（4）切开胃胰韧带（见图14.6）：将胃向上牵拉，胰腺向下方推移，沿胰腺上缘游离，显露脾动脉，将脂肪及淋巴结整块向上方推移切除，游离胃胰韧带直至食管裂孔，胃胰韧带一般为一层疏松结缔组织，其间可见一些小的滋养血管，可以直接用超声刀切断。有时脾门处胃脾韧带显露困难，可以先游离胃胰韧带之后再和前方胃脾韧带会师。

（5）游离切断胃左血管（见图14.7—图14.10）：将胃向上牵拉，胰腺向下方推移，显露胃左血管。结扎切断胃左静脉，沿胰腺上缘解剖裸化肝总动脉、脾动脉和胃左动脉，将脂肪淋巴结向远端推移切除，左侧至脾门处。于胃左动脉起始部结扎切断胃左动脉，继续向上沿着膈肌角边缘游离至食管裂孔后方。此处也可以将胃向下牵拉，切开肝胃韧带后在胃小弯侧结扎切断胃左动脉。

（6）切开胃小弯、肝胃韧带及食管裂孔周围组织：将胃向下牵拉，切开小网膜及肝胃韧带至食管裂孔右侧方和前方，完全游离切开食管裂孔（见图14.11）。若胸腔食管已经切断，可以将食管远侧段拖出食管裂孔后牵拉，更容易暴露食管裂孔周围组织。

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