17.3　手术操作流程

开放近端胃切除的操作流程如下：

（1）开腹显露上腹部脏器。

（2）切除整块大网膜：用湿纱布分别牵拉胃和横结肠，保持一定张力，沿横结肠上缘切开大网膜，可以用超声刀或电凝直接切开，部分大的网膜血管单独结扎切断（见图17.2）。

（3）切除大网膜左侧至脾门水平，右侧至胰腺十二指肠和横结肠交界水平。沿着胰腺下缘紧贴胰腺向上游离，切除胰腺下缘的脂肪和淋巴组织（见图17.3）。

（4）于胰腺上缘显露并裸化脾动脉和静脉，将脂肪淋巴结向胃侧推移并切除（见图17.4）。

（5）切开胃脾韧带，并沿着膈肌边缘向左侧继续切开胃膈韧带至胃食管反折处。若脾门处淋巴结肿大考虑转移或术中冰冻证实为转移，需要结扎切断脾动脉和静脉，再切除脾脏（见图17.5，图17.6）。

（6）切开肝胃韧带，游离裸化腹腔干动脉、胃左动脉、肝总动脉及脾动脉根部，切除血管周围脂肪及淋巴结，于胃左动脉根部结扎切断胃左动脉及静脉，于胃右动脉汇入肝总动脉根部结扎切断胃右动脉（见图17.7）。

图17.2　沿横结肠上缘切开大网膜

图17.3　切开大网膜，切除胰腺下缘脂肪及淋巴结

图17.4　显露脾动脉，切除脾动脉周围脂肪淋巴结

图17.5　游离切开胃脾韧带

（7）沿十二指肠降段右侧缘寻找一无血管区域，切开后腹膜，游离十二指肠，进一步游离结肠脾曲、胰头，将整个十二指肠和胰头向左侧翻起（科克尔手法），显露胰腺后方、腔静脉、肾静脉及腹主动脉，清扫血管周围脂肪及淋巴结（见图17.8—图17.10）。此步骤较难，如果术前腹部CT或彩超未显示腹膜后淋巴结转移，一般不作为常规操作。