22.3.1 右侧胸腔机器人辅助手术
1.操作流程
右侧胸腔机器人辅助手术先经3号机器臂置入镜头，定位点可放至奇静脉弓处，自动调整机器臂位置后分别在镜头监视下置入2号及4号机器臂。为更好地从腔镜手术过渡到机器人手术，对机器人辅助下的手术操作大体流程基本同腔镜手术，我们也将从以下四个模块来进行右侧胸腔机器人辅助手术。
（1）第一模块（106recR+105组淋巴结清扫）：常规探查完毕后，助手用抓持钳夹小纱条将右肺上叶拨向前下方，暴露胸上段食管区域（见图22.3）。2号机器臂抓持钳提起胸上段食管表面的纵隔胸膜，4号机器臂电凝钩切开该区域纵隔胸膜，次序及界限分别为右锁骨下动脉边缘、胸膜顶、脊柱前缘、奇静脉弓上缘（见图22.4）。用4号机器臂电钩（非通电状态下）沿着右侧喉返神经边缘逐步钝性分离，暴露右侧喉返神经并离断其分支及滋养血管，裸化出右侧喉返神经（见图22.5）。将106recR+105组淋巴结及周围组织整块切除，将其装入手指套后由助手取出（见图22.6）。
图22.3 后上纵隔区域的显露
图22.4 后上纵隔胸膜切除区域
1—右侧迷走神经；2—右锁骨下动脉；3—胸膜顶；4—脊柱；5—奇静脉弓
图22.5 右侧喉返神经的游离
1—右侧喉返神经；2—右侧喉返神经分支；3—106recR+105组淋巴结及周围组织；4—右侧迷走神经；5—右锁骨下动脉；6—胸膜顶
图22.6 106recR+105组淋巴结及周围组织的取出
（2）第二模块（胸段食管游离及108+110+111+112组淋巴结清扫）：助手用抓持钳夹小纱条将肺拨向前方，暴露胸中下段食管。2号机器臂抓持钳提起奇静脉弓，4号机器臂电钩游离奇静脉弓及其深面的支气管动脉（见图22.7）。用Hem-o-lok血管夹钳夹奇静脉弓及支气管动脉近、远端后，由助手用超声刀分别离断（见图22.8）。2号机器臂抓持钳提拉食管表面的纵隔胸膜向前方，4号机器臂电钩沿降胸主动脉边缘纵行切开纵隔胸膜并游离食管后壁（见图22.9），其中较为粗大的食管营养支近端用Hem-o-lok血管夹夹闭近端后电钩离断（见图22.10）。2号机器臂抓持钳“滚动式”将食管后壁拨向前方，4号机器臂电钩依次游离出中下段食管后壁、左侧壁，直至清楚显露心包、下肺静脉（见图22.11）。2号机器臂抓持钳提起肺根后方的纵隔胸膜，4号机器臂电凝钩沿肺边缘打开食管前壁纵隔胸膜，下段食管则完全游离（见图22.12）。2号机器臂抓持钳挑起食管，4号机器臂电凝钩依次从食管后方、前方自下而上游离食管至胸顶（见图22.13，图22.14）。
图22.7 奇静脉弓及支气管动静脉的游离
1—奇静脉弓；2—支气管动静脉；3—食管
图22.8 奇静脉弓的离断
1—奇静脉弓离断；2—奇静脉端Hem-o-lok血管夹；3—支气管动静脉断端Hem-o-lok血管夹；4—食管
图22.9 胸中下段食管后壁的游离
1—胸中下段食管；2—胸主动脉；3—右肺
图22.10 胸中下段食管营养支的游离
1—食管营养支；2—胸中下段食管；3—胸主动脉
（3）第三模块（109R+107+109L组淋巴结清扫）：助手用抓持钳将已经游离的食管及肺拨向前方。2号机器臂抓持钳提起右侧肺门淋巴结表面组织，4号机器臂电凝钩沿着右主支气管、气管分叉、左主支气管表面切开淋巴结与支气管之间的间隙（见图22.15），逐步整块切除该组淋巴结群（见图22.16），将其装入手指套后取出。
图22.11 胸中下段食管左侧壁的游离
1—心包；2—肺下静脉及心包；3—胸中下段食管；4—胸主动脉
图22.12 胸中下段食管前壁的游离
1—右肺边缘；2—下肺静脉及心包；3—心包；4—胸中下段食管
图22.13 胸上段食管后壁的游离(https://www.daowen.com)
1—胸上段食管；2—气管；3—脊柱
图22.14 胸上段食管前壁的游离
1—胸上段食管；2—气管膜部
图22.15 109R+107+109L组淋巴结清扫的显露
1—109R+107+109L组淋巴结；2—右主支气管；3—气管分叉；4—左主支气管；5—心包
图22.16 109R+107+109L组淋巴结的清扫
1—109R+107+109L组淋巴结；2—右主支气管；3—气管分叉；4—左主支气管；5—心包；6—下肺静脉及心包
图22.17 106recL组淋巴结清扫的显露
1—胸上段食管；2—食管套带；3—牵引线
图22.18 左侧喉返神经的弹性标记
1—左侧喉返神经；2—气管；3—左主支气管；4—主动脉弓；5—弹性标记的橡皮筋；6—肺动脉根部
图22.19 左侧喉返神经根部的游离
1—左侧喉返神经根部；2—主动脉弓；3—肺动脉根部；4—气管；5—左主支气管
图22.20 左侧喉返神经链的游离
1—左侧喉返神经；2—气管；3—106recL组淋巴结及组织
（4）第四模块（106recL组淋巴结清扫）：经助手操作孔悬吊食管，在事先游离的食管上放置食管套带，用7号慕丝线自助手操作孔拉出牵引食管，以便暴露左侧喉返神经区域（见图22.17）。2号机器臂抓持钳提起气管表面的纵隔胸膜，4号机器臂电凝钩沿气管左侧壁自左侧支气管根部至胸顶纵行切开筋膜，在主动脉弓上缘用电钩（非通电状态下）钝性分离组织寻找左侧喉返神经，亦可在确认左侧喉返神经无误后套橡皮筋圈备用（见图22.18）。
2号机器臂抓持钳提起左侧喉返神经周围组织及淋巴结或橡皮筋圈，以保持左侧喉返神经呈牵引状态，4号机器臂电凝钩（非通电状态下）钝性加锐性分离裸化左侧喉返神经根部并清扫其周围淋巴结及组织，直至显露主动脉弓及下缘、左肺动脉根部（见图22.19）。用同样的方法，自主动脉弓上缘至颈根部钝性加锐性完全分离裸化左侧喉返神经（见图22.20）。在主动脉弓上缘至颈根部，沿左锁骨下动脉及气管表面用电钩切除该间隙所有的淋巴结及组织（见图22.21）。待胸段食管游离及纵隔淋巴结清扫完毕，若检查无出血，且清点敷料器械无误，则将食管套带放置于颈根部备用（见图22.22）。而后放置纵隔引流管及胸腔引流管，最后关闭切口。
图22.21 106recL组淋巴结清扫后的左侧喉返神经
1—左侧喉返神经；2—左锁骨下动脉；3—气管；4—左主支气管；5—主动脉弓；6—肺动脉根部；7—胸导管
图22.22 胸膜顶食管套带的预留
1—食管套带；2—胸上段食管；3—胸膜顶
2.注意事项
（1）第一模块（106recR+105组淋巴结清扫）：机器人辅助下106recR组淋巴结的清扫，由于高清的3D视野及可任意旋转的机器臂，相对胸腔镜下更容易游离右侧喉返神经并清扫该组淋巴结。此处如果用分离钳钝性分离需增加更多费用，用未通电的电钩钝性分离同样可以达到游离且很好地保护右侧喉返神经的效果。
（2）第二模块（胸段食管游离及108+110+111+112组淋巴结清扫）：在进行机器人辅助下的胸段食管游离时，支气管动脉及较为粗大的食管营养血管用Hem-o-lok血管夹夹闭后离断，以免直接用电钩烧断后引起术中或术后出血。
（3）第三模块（109R+107+109L组淋巴结清扫）：支气管动脉需单独游离，随后用Hem-o-lok血管夹夹闭后离断以避免出血。
（4）第四模块（106recL组淋巴结清扫）：由于高清的3D视野及可任意旋转的机器臂，加上橡皮筋的“弹性标记牵引”作用，同106recR组淋巴结的清扫相比，106recL组淋巴结的清扫相对胸腔镜下的难度明显降低。4号机器臂的电钩钝性加锐性分离同样可以完全裸化左侧喉返神经，彻底清扫该组淋巴结且有效保护左侧喉返神经。