23.3.4 胸腔机器人辅助下管状胃食管胸内吻合术
1.操作流程
2号机器臂抓持钳和4号机器臂电钩协助将事先做好的管状胃及残胃向上拉入胸腔（见图23.5）。4号机器臂电钩在管状胃末端（即管状胃和残胃连接处）横向切断管状胃，同时助手用吸引器吸胃内容物（见图23.6）。用同样方法，在保留游离食管长度约5 cm处横向离断食管（见图23.7）。将残胃及中下段食管装入标本袋经助手操作孔取出（见图23.8）。4号机器臂换成持针器，在管状胃食管前、后端切缘处间断全层缝合各1针作为牵引（见图23.9）。2号机器臂抓钳提起后壁牵引线向后，4号机器臂持针器提起前壁牵引线向前。助手置入内镜下直线切割闭合器并在管状胃与食管之间纵行切割缝合约5 cm（见图23.10）,切割后在闭合的最底端用4-0可吸收线“8字”加固缝合1针（见图23.11）。将管状胃食管切缘前壁全层间断缝合2针，以方便横向直线切割闭合器闭合，防止切缘局部滑脱（见图23.12）。提起所有牵引线，助手置入内镜下直线切割闭合器将管状胃与食管在距离切缘1～2 cm处横向闭合切割（见图23.13，图23.14）。闭合完成后，用4-0倒刺线作连续的浆肌层包埋减张缝合（见图23.15—图23.17）。
图23.5 将管状胃拉入胸腔
1—残胃；2—膈肌；3—右肺；4—胸主动脉
图23.6 管状胃与残胃的分离
1—管状胃；2—残胃；3—吸引器
图23.7 食管的离断
1—近端食管残端；2—远端食管残端
图23.8 残胃、食管及肿瘤的取出
1—残胃、食管及肿瘤；2—标本袋
图23.9 管状胃食管牵引线的缝合
1—近端食管；2—管状胃
图23.10 管状胃食管的侧侧吻合
1—近端食管；2—后端牵引线；3—管状胃；4—前端牵引线；5—内镜下直线切割缝合器
图23.11 管状胃食管侧侧吻合后顶端的加固缝合
1—近端食管；2—管状胃；3—管状胃食管侧侧吻合后的顶端；4—管状胃食管侧侧吻合后的切缘
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图23.12 管状胃食管端端吻合前的牵引缝合
1—牵引线；2—管状胃食管端端吻合处；3—近端食管；4—管状胃
图23.13 管状胃食管端端吻合
1—管状胃食管端端吻合处；2—管状胃；3—内镜下直线切割缝合器；4—脊柱；5—右肺
图23.14 管状胃食管端端吻合后
1—管状胃食管端端吻合后的切缘；2—管状胃；3—近端食管
图23.15 管状胃食管吻合后的包埋缝合（一）
1—近端食管；2—管状胃；3—管状胃食管端端吻合后的切缘；4—倒刺缝线
图23.16 管状胃食管吻合后的包埋缝合（二）
1—近端食管；2—管状胃；3—管状胃食管端端吻合后的切缘；4—倒刺缝线
图23.17 管状胃食管吻合后的包埋缝合（三）
1—管状胃食管吻合包埋后；2—管状胃闭合后的切缘；3—倒刺缝线；4—Hem-o-lok血管夹
2.注意事项
管状胃及食管残端要预留足够的长度，以免吻合口张力过大。
管状胃食管纵行切割闭合时，尽可能地将钉仓全部置入，保证足够的纵行切割长度，防止横向切割闭合后吻合口狭窄。
管状胃食管纵行切割后闭合的最底端容易发生吻合口瘘，因此需用4-0可吸收线加固缝合。
横向切割时，由于脊柱的阻挡和进直线切割闭合器角度的限制，一般需用2颗钉仓切割完成。
倒刺线的减张包埋缝合对减少吻合口瘘和防止胃食管反流起重要作用，管状胃食管胸内吻合务必重视减张包埋缝合。