24.2.2 颈部操作
左侧颈部做4 cm领状切口，分离颈前肌及胸锁乳突肌前缘。游离颈段食管，沿左侧喉返神经游离切除颈部淋巴结。置入可充气切口保护套及穿刺鞘。
（1）食管游离（后方及左侧）：首先，从食管后方开始游离，然后向食管左侧推进，继续向前方游离至左侧喉返神经水平。用纵隔拉钩向左侧推开颈总动脉、锁骨下动脉和主动脉弓，沿疏松的食管系膜尽量向远端逐层推进游离，可以达到主动脉弓水平，分离显露主动脉弓下淋巴结及左侧气管支气管旁淋巴结，直到肺动脉壁显露。在手术过程中，有时候会遇到左支气管动脉（left bronchial artery，LBA）分支，有时有右支气管动脉（right bronchial artery，RBA）主干向前穿过食管，需要细致解剖分离，避免损伤出血，影响手术进程。
图24.1 手术器械
1—切口保护套；2—EZ切口鞘；3—直径5 mm的EZ Trocar；4—特殊的纵隔拉钩；5—LigaSure马里兰刀
图24.2 切口位置及手术医生站位(https://www.daowen.com)
（2）食管游离（前方及右侧）：食管后方及左侧游离结束后，手术操作转至游离食管前方及右侧。沿左侧喉返神经链开始游离，前方至气管膜部，右侧至右侧纵隔胸膜并和后方会师，将淋巴结与气管壁分离，逐层推进游离直至气管支气管角，使左侧喉返神经链旁淋巴结整个前部平面显露出来，将左侧喉返神经根部淋巴结与主动脉弓的粘连分离，此时整个左侧喉返神经链已完全游离出来。最后用拉钩向左后方向推开食管，分离食管气管系膜，食管旁淋巴结与右侧纵隔胸膜分离，尽可能显露奇静脉。将淋巴结从左主支气管及肺动脉分离，可以显露主动脉弓右侧平面。
（3）左侧喉返神经链旁淋巴结清扫：在游离食管的过程中，用腔镜剪刀将左侧喉返神经链旁淋巴结与左侧喉返神经链剪开分离，淋巴结仍然附着在食管壁上。首先将喉返神经链和淋巴结整体和前方的组织游离开，此时淋巴结仍旧附着在喉返神经链和食管壁上，将淋巴结向左后牵拉，紧贴神经链后方，用剪刀剪开淋巴结与神经链的粘连，完成左侧喉返神经的裸化。
（4）右侧喉返神经旁淋巴结切除：右侧喉返神旁淋巴结切除需在直视下进行。将颈前肌的外侧部分切开，以暴露淋巴结的前平面。然后，将胸锁乳突肌和颈总动脉向右侧牵拉，露出淋巴结后方。在此显露右侧喉返神经干后，用剪刀仔细地将淋巴结与附着的气管壁和神经干分离，最后切除淋巴结。
图24.3 颈部入路
A—3D-CT成像模型，可见LBA从降主动脉起始部发出； B—腔镜下LBA起始部与降主动脉及左主支气管的关系；C—3D-CT成像，可见RBA从主动脉弓发出；D—腔镜下RBA与奇静脉的关系A：LBA—左支气管动脉。B：Aortic arch—主动脉弓；Branch—左支气管动脉分支；Descending aorta—降主动脉；Esophagus—食管；LBA—左支气管动脉；leftRLN—左侧喉返神经；Maintrunk—胸主动脉。C：RBA—右支气管动脉。D：Azygos arch—奇静脉弓；Azygos vein—奇静脉；Esophagus—食管；Left main bronchus—左主支气管；RBA—右支气管动脉；Trachea—气管
应注意避免支气管动脉出血和气管膜部损伤。双侧支气管动脉从降主动脉或主动脉弓发出分支，向前或向后穿过食管。支气管动脉的分支或主干应仔细分离，以便在主动脉弓周围进行食管游离或淋巴结切除术。强烈建议术前通过3D-CT血管造影评估双侧支气管动脉的分支模式（见图24.3）。在游离右侧食管壁时，将淋巴结与气管壁分离后，应将气管食管系膜和食管旁淋巴结分开，以避免气管膜损伤。