24.2.3　腹部操作：经食管裂孔手术

在开始腹腔镜手术前，通过中线切口在直视下分离大网膜和小网膜。部分腹部手术和经食管裂孔手术均通过人工气腹（二氧化碳注入压力10 mmHg）完成。在腹部手术过程中，主刀将左手通过正中线切口的特殊手辅助切口保护套插入腹腔，以控制胃，并在经食管裂孔部分的手术过程中控制食管和肝脏以便进行食管裂孔扩张。分离胃脾韧带后，沿左膈肌角打开食管裂孔进入纵隔。

（1）游离食管前方组织：首先，显露心包后，沿心包平面向头端游离切开食管前方的结缔组织，至左下肺静脉显露后，用牵开器将肺静脉往前方推移，继续游离切开食管系膜，暴露左主支气管旁淋巴结，沿左主支气管向隆突方向分离，并进一步向右侧延伸，分离至隆突淋巴结的前方，逐渐显露隆突及右主支气管。

（2）游离食管后方组织：在食管前方组织游离完毕后，退回到食管裂孔处，暴露主动脉壁，沿主动脉向主动脉弓方向游离切开食管后方的结缔组织，注意勿损伤从主动脉壁发出的食管滋养动脉分支，大多数食管滋养动脉都可以用超声刀直接切断，必要时可以用血管夹结扎切断。沿食管后方的间隙平面继续向上游离至左主支气管下方，此时可以和颈部入路游离的上纵隔间隙会师相通，继续向右侧游离延伸，直到显露奇静脉和右纵隔胸膜，完成食管后方的游离。(https://www.daowen.com)

（3）游离食管左侧组织：通过食管前、后方的解剖，沿着左纵隔胸膜向上游离切开食管左侧结缔组织，将食管旁和主动脉旁淋巴结整块切除留在食管壁上，直到左主支气管。由此对左侧纵隔淋巴结，包括主动脉旁淋巴结、左侧食管旁淋巴结、左侧心膈角脂肪淋巴结及左主支气管淋巴结进行整体切除。

（4）游离食管右侧组织：通过分离胃左动静脉和腹腔淋巴结完成胃游离，沿右纵隔胸膜分离食管右侧结缔组织，到达右主支气管淋巴结，将淋巴结与右主支气管分离，由此右侧纵隔淋巴结，包括右侧食管旁淋巴结、右侧心膈角脂肪淋巴结、右主支气管淋巴结，被整体切除。

（5）技巧及关键点：采用经颈部和经裂孔入路时，不放置肩托，游离前方深部的纵隔淋巴结更容易，包括主动脉弓周围及沿气管分叉处的淋巴结。先颈部入路后经裂孔入路是主动脉弓周围淋巴结整体切除的关键。