26.2　端端吻合

端端吻合就是将胃与食管端对端地吻合在一起。端端吻合在理论上是最合适的吻合方式，因为吻合的胃壁没有横行的切口，胃壁血管微循环能够完整保留，胃断端没有受影响而出现缺血区域，能保证吻合部位血供不受影响。但是很少有胸外科医生采用该方法，其原因主要是端端吻合采用手工缝合，而胃及食管壁的血供丰富，手术视野很不清楚，操作有一定的困难，增加了吻合口瘘的风险。三叶钳可以很好地辅助手工吻合。端端吻合需要制作管状胃，用管状胃的末端与食管断端直接吻合。如果是食管与全胃的胃底吻合，这种情况应该属于端侧吻合。

图26.1　三角吻合的步骤(https://www.daowen.com)

三角吻合的步骤：第一步是吻合食管与管状胃后壁，先将胃及食管后壁用缝线内翻悬吊，再用直线切割吻合器吻合后壁。第二步和第三步是使用另外两个直线切割吻合器吻合胃及食管前壁。同样通过缝线悬吊，但此时的食管与胃壁的吻合与后壁不同，是外翻吻合。由于第二、第三步的吻合钉暴露在外面，因此加浆膜层缝合包埋，防止引起吻合口破裂。A—第一步吻合食管与管状胃后壁；B、C—第二、第三步用直线切割吻合器吻合胃及食管前壁；D—浆膜层缝合包埋

有日本学者提出了三角吻合的方法，用直线吻合器将胃及食管壁用三枚钉横行切割吻合一周（见图26.1），这其实也是一种端端吻合。这种吻合方式代替了端端吻合的手工缝合方法，简化了操作过程，但其根本解剖关系还是端对端的吻合。由于胃与食管管径的不同，吻合有时不匹配，这可能会增加吻合口瘘的风险。重庆大学附属肿瘤医院使用三角吻合技术后发现虽然手工缝合步骤减少了，但是术后吻合口相关并发症并没有减少，瘘的发生概率反而增加，其原因在于这样的吻合口包含一部分外翻闭合，一部分内翻闭合，两种不同闭合方式的交接处组织愈合会受到影响。端端吻合最大的问题是胃与食管的管径大小不匹配，吻合口不均匀，容易引起瘢痕狭窄。同时这种大小不匹配也会增加吻合口瘘的风险。