26.3 端侧吻合
端侧吻合是目前采用最多的吻合方法。很多手工吻合的方法，包括文献报道的分层缝合等方法，其实都是端侧吻合。此外，所有使用圆形吻合器的吻合都是端侧吻合（见图26.2）。端侧吻合最大的优点就是操作简单，可以全部用吻合器，操作误差小，所以临床中发生吻合口瘘的概率相对稳定。但是由于这种端侧吻合中，胃的侧壁会被横行切割，阻断了胃壁的血液循环，致使吻合口附近的胃壁血供不足，可能造成吻合口及胃残端瘘。吻合口瘢痕狭窄的发生概率也较高，达到30%，严重的狭窄有时候非常难处理。而且使用圆形吻合器的端侧吻合没有抗反流的机制及效果。也有很多临床医生采用手工分层缝合的方法行胃与食管端侧吻合，其吻合根本原理还是与圆形吻合器一样，是端侧吻合。
图26.2 圆形吻合器端侧吻合
图26.3 制作胃浆肌层双“皮瓣”
A—在胃底做一个 H 形的标记；B—小心切开“皮瓣”
另一种有抗反流作用的端侧吻合方式，也称为食管胃吻合瓣膜成形术（valve of esophagus gastric，VEG），最初是用于近端胃癌手术，后来也有胸外科医生用于食管癌手术的胸内胃食管吻合。其原理是在胃浆膜层所形成的隧道中穿入食管，进入的食管在胃壁夹层里面，形成单向活瓣的作用，这种术式明显减少食管癌术后反流的发生。但是这种吻合方式更适合下段食管癌手术，胸腔内吻合对胃的长度要求高，不适合颈部吻合。具体操作步骤分为以下三步。
第一步：首先在胃前壁创制作一个H形的“皮瓣”（2.5 cm×3.5 cm），深度至浆膜层，距离胃顶3～4 cm（见图26.3）。这一步是切开肌层与黏膜层之间的结缔组织操作中很关键的步骤，也是为了保持合适的张力。(https://www.daowen.com)
第二步：在胃壁切开1～2 cm长切口用于吻合。这个切口距离胃浆膜切口底边8～10 mm。在距离食管断端约5 cm处牵拉食管后壁，在“皮瓣”较高边，使用间断缝合将食管牵拉处与胃壁固定（见图26.4）。5 cm长度的食管将被包埋在胃浆膜下，并起到单向活瓣功能。
第三步：通过全层连续缝合完成吻合口后壁处的食管全层及胃壁吻合。然后完成吻合口前壁吻合操作，连续缝合食管与胃的黏膜层，接着通过间断缝合完成食管肌层及胃浆肌层的缝合。最后，通过间断缝合按照Y字形关闭双侧“胃浆膜瓣”并包绕吻合口，完成消化道重建（见图26.5）。
图26.4 固定食管与胃
A—在食管后壁及胃浆膜瓣上缘处使用间断缝线将食管与胃固定；B—在吻合口处使用三针间断缝线，两边及中间各缝合一针
图26.5 完成吻合并关闭双侧皮瓣
A—通过单层连续缝合缝合吻合口后壁；B—一层一层缝合吻合口前壁；C—关闭双侧皮瓣