26.4　侧侧吻合

端端吻合及端侧吻合两种方法都不能避免吻合口狭窄。为了降低吻合口瘢痕狭窄的发生率，有外科医生采用侧侧吻合的方法。侧侧吻合有两种方法，一种是反向侧侧吻合，一种是同向侧侧吻合。

将食管与胃相反方向的侧侧吻合，即为反向侧侧吻合。这种吻合需要较宽的胃。将胃与食管重叠约5 cm，在胃前壁距胃底约5 cm处开1.5 cm切口，用于置入直线切割缝合器(长3～5 cm)。将食管断端切成前长后短的斜形，其前壁断端要稍长于胃壁切口处。食管后壁与胃切口相交处缝合一针固定线，在食管前壁缝牵引线向下牵拉食管。将切割吻合器的钉槽插入胃内，将钉仓插入食管腔内，注意插入的切割缝合器要与食管及胃平行。将切割闭合器的钉槽与钉仓闭合，食管胃侧壁左、右各缝3针，击发切割缝合器后将其取出。将胃管置入胃内，将食管斜行断端与胃壁缝合，形成长约3 cm的吻合口（见图26.6）。这种吻合方式吻合口大，降低了吻合口狭窄并发症的发生率。

这种反向的侧侧吻合方式，吻合部位在胃前壁，需要离胃底一定的距离，否则会造成吻合口缺血。另外，这种吻合不能用于细管状胃，因为胃侧壁容易发生缺血坏死。如果在颈部吻合，保留胃底会导致胃的长度有可能不够或者吻合口张力大，增加吻合口瘘的发生率。

另一种侧侧吻合方法是将食管与管状胃平行侧侧吻合，暂且称为同向侧侧吻合。这种方法严格意义上不是完全的侧侧吻合，因为在关闭两断端时还包含了部分端端吻合。图26.7为具体吻合步骤。先将食管横断，并将管状胃提至颈部。在食管与管状胃后壁之间缝两条固定缝线，将颈段食管与管状胃提起保持侧侧相贴位置，如双管枪（见图26.7 A，图26.7 a）。为了避免黏膜回缩，在食管和胃断端全层缝合两针，以在吻合过程中保持牵引。用直线切割吻合器闭合胃与食管后壁，钉槽位于食管腔内，钉仓位于胃腔中（见图26.7 B，图26.7 b）。用手指控制近端食管以避免扭转，击发吻合器，从而完成食管与胃后壁的吻合，同时后壁被切开（见图26.7 C，图26.7 c）。将鼻胃管放入管状胃内，用直线切割闭合器闭合胃和食管前部（见图26.7 D，图26.7 d）。可以缝合几针加固吻合口。

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图26.6　食管胃反向侧侧吻合

图26.7　食管胃同向侧侧吻合

这种同向侧侧吻合的优点是：①胃壁是纵向切开，胃壁到远端的血液循环未被阻断，不会影响胃断端血供，因此吻合口处胃壁血供丰富，利于愈合；②吻合口面积大，对合规整，不会形成瘢痕狭窄。其缺点是：①吻合处的食管壁和胃壁与纵轴成90°夹角，这样导致吻合口部位张力不均匀，食管与胃后壁吻合处张力较大，容易发生吻合口瘘；②吻合口面积大，又会导致胃食管反流加重。