26.5 江氏吻合术
最佳的胃食管吻合方案必须保证管状胃末端血供，保证吻合口无张力，这样才能降低吻合口瘘的发生。同时还能尽量减少吻合口相关并发症的发生，包括狭窄、胃食管反流等。端端吻合及端侧吻合由于胃壁血供及吻合口张力的原因，颈部吻合口瘘发生率仍然较高，同时还容易导致吻合口狭窄。吻合口严重狭窄对患者生活质量影响很大，治疗非常困难，反复扩张治疗的效果也并不理想。
图26.8 胃食管同向侧侧吻合部位与纵隔成90°夹角
上一节提到的同向侧侧吻合方法，因为是在管状胃的末端吻合，对胃长度要求不高，管状胃长度能满足吻合口无张力。此外，由于胃侧壁纵行切口，胃壁的血液循环未受到破坏，管状胃断端血供能保证，降低了吻合口瘘的风险。但是如上一节所述，其缺点包括吻合口面积大，没有相应抗反流结构，反流较重。吻合口部位的食管壁和胃壁与纵轴成90°夹角（见图26.8），吻合部位张力不均匀，增加了发生吻合口瘘的风险。为了能够在保证吻合口不狭窄的情况下减少反流及吻合口瘘的发生，重庆大学附属肿瘤医院设计了一种改进的侧侧吻合方法，实验及临床实践中均证实其在防止吻合口瘘、吻合口狭窄及胃食管反流方面有显著效果。
重庆大学附属肿瘤医院将这种改进方法命名为江氏吻合术（见图26.9）。江氏吻合术包含了侧侧吻合、端端吻合及套入吻合三个部分，在侧侧吻合及端端吻合后，将吻合口部分套入管状胃，食管是顺行套入，而胃壁是反折套入。吻合部位的食管段及胃段套入后，可以弥补同向侧侧吻合的缺点：①套入的吻合口与整个食管及管状胃成平行，没有夹角，而套入部位吻合口仍然足够大，不会引起吻合口狭窄；②套入的部分在胸腔及胃腔内压力增加时，可以起到单向活瓣的作用，有效地阻止胃食管反流；③整个吻合口套入管状胃腔内，无张力，而且即使发生吻合口瘘，可以引流至胃腔内，减轻吻合口瘘的症状。
具体操作步骤如下：
（1）侧侧吻合：首先将食管及胃后壁缝合两针固定，然后用直线切割闭合器，吻合食管胃后壁（见图26.9 A）。
（2）端端吻合：内翻缝合胃及食管断端（见图26.9 B）。为了套入方便，在制作管状胃时，将管状胃末端吻合部位做得稍宽于食管，以便容易套入。管状胃末端直径大小应该将胃壁的厚度考虑进去。由于管状胃直径较大，胃断端也需要内翻缝合几针使其口径达到与食管匹配。
（3）套入吻合：将侧侧及端端吻合部分推入管状胃腔内（见图26.9 C），图中可见，食管是顺行套入管状胃腔，而胃壁是反折套入。临床实践中发现，如果胃壁太厚，套入会很困难，这种情况下就放弃套入这一步。
（4）套入的吻合口部分位于管状胃腔内（见图26.9 D），没有张力。而且这部分有单向活瓣作用，食物可以从食管侧顺利通过吻合口，而胃腔内食物可以挤压关闭吻合口，起到防止反流作用。
重庆大学附属肿瘤医院用离体猪胃及食管做了江氏吻合术的模型实验。动物模型显示江氏吻合术有显著的抗反流作用。图26.10可见，当从食管侧倒入液体时，能够顺利通过吻合口，而从胃侧倒入液体时，由于吻合口单向活瓣的作用，阻止了液体通过，胃膨胀时，几乎没有液体经过吻合口从食管流出。
对食管癌术后1个月以上的患者进行随访观察，X线钡餐造影检查显示，患者在站立位置时，造影剂能顺利通过吻合口，而当患者呈30°倒立时，钡剂从胃腔进入食管明显受阻（见图26.11）。
通过对食管癌术后1个月以上的患者行食管24小时pH监测，也进一步证实江氏吻合术有抗胃食管反流作用。图26.12为两种不同吻合方式食管24小时PH监测图。图26.12 A提示江氏吻合术有明显的抗胃酸反流作用。图26.12 B为圆形吻合器端侧吻合术后食管24小时pH监测，显示采用圆形吻合器的端侧吻合，胃酸反流很严重。(https://www.daowen.com)
江氏吻合术的理论及临床研究均证实，该吻合方法不仅能显著降低吻合口瘘发生率，而且有显著的抗反流效果，吻合口狭窄的并发症则几乎完全避免，是目前唯一能同时降低食管癌术后吻合口三大并发症的方法。其操作简单，容易掌握，很有推广价值。
图26.9 江氏吻合术
图26.10 猪胃吻合模型
A—从管状胃侧装满水，水聚集在胃内，胃膨胀；B—从食管侧注入水，可以顺利通过吻合口；C—胃腔切开，可以看到套入胃腔的吻合口形成瓣膜效果
图26.11 患者食管吞钡造影
A—患者站立位；B—患者呈30°倒立
图26.12 食管癌术后1月患者24小时食管pH监测结果
A—江氏吻合术24小时食管pH监测显示：反流发生25次，Demeester评分 3.3 分（正常值≤14.72），立卧位酸反流时间百分比为 0.5%（正常值＜4.2），立位酸反流百分比0.9%（正常值＜6.3），卧位酸反流百分比0.0%（正常值＜1.2），长反流0次，最长反流时间百分比0.0%（正常值＜1.2），长反流0次，最长反流时间00:02:21，平均酸清除时间00:00:18。B—圆形吻合器端侧吻合24小时食管pH监测显示：pH反流发生108次，Demeester评分 252.7 分（正常值≤14.72），立卧位酸反流时间百分比为 93.2%（正常值＜4.2），立位酸反流百分比95.2%（正常值＜6.3），卧位酸反流百分比91.5%（正常值＜1.2），长反流11次，最长反流时间04:10:18，平均酸清除时间00:11:02