27.2.5　胸胃气管瘘

胸胃气管瘘，即管状胃与气管形成瘘，是最严重的并发症之一。据报道，胸胃气管瘘的发病率为0.04%～0.3%。瘘管可位于气管的任何部位，最常见的受累部位是气管分叉上方的部分。

1.胸胃气管瘘的原因

胸胃气管瘘常发生于存在吻合口瘘的情况下。胃液和唾液漏出所致的局部炎症可引起周围组织坏死，并进一步侵及气道。气道本身可能存在的损伤会成为易发生瘘的薄弱点。气道损伤最常见于胸段食管游离时的直接损伤或能量器械（如电刀）不恰当地使用。当肿瘤位于隆突水平或之上时，尤其容易发生气道损伤。气管插管时也能出现难预料的气道损伤。在隆突水平，围绕气管的广泛游离可以破坏局部血供导致缺血。已有报道显示，彻底的上纵隔淋巴结清扫导致食管邻近的气道膜部去血管化与瘘的形成相关。有相关报道显示，新辅助放化疗可导致术前组织的损伤、缺血，从而引起胸胃气管瘘的发生。

即使没有基础气道损伤，吻合口瘘的引流不充分也可因局部释放胃的消化酶而引起炎症，并可腐蚀气道形成瘘。在术后长期机械通气的患者中，气管插管或气管切开处气管套管产生的气囊压迫是另一个可能导致瘘的慢性因素。吻合口瘘成功愈合的患者，可能需要长期治疗以防继发狭窄。随着支架治疗在吻合口瘘病例中应用的增多，已有支架侵入气道导致瘘的报道。另外，还有内镜下扩张吻合口狭窄导致瘘的文献报道。

2.胸胃气管瘘的诊断(https://www.daowen.com)

胸胃气管瘘的临床表现因严重程度各异，从轻度至危及生命的脓毒症均可能出现。瘘最常见的早期症状是反复刺激性咳嗽，可咳出胃内容物，以及误吸胃内容物引起的呼吸困难，这些可进展成为反复吸入性肺炎及脓毒血症。有些患者在早期可有少许表现，大部分患者则表现为化学性伴或不伴细菌性肺炎所引起的急性呼吸困难。食管造影可表现为口服的造影剂进入气道，但在瘘口小的时候可能没有诊断价值。如果临床高度怀疑或食管造影显示有瘘，则需进一步行内镜检查来确诊。内镜检查需观察上段食管、吻合口、胸胃。吻合口是瘘最常见部位，需仔细观察，但有时食管侧小的瘘口难以明确。因为胸胃内重叠的黏膜可以遮蔽小的瘘。在气道侧开口可以更好地确诊瘘以及瘘的大小和部位。除非患者处于术后的早期阶段，否则均需要进行瘘活检以明确是肿瘤复发还是良性病变，这一点很重要。

3.胸胃气管瘘的治疗

胸胃气管瘘的治疗需要考虑瘘的大小和部位，以及患者症状的严重程度。症状轻微的患者，首选内镜下修复。可以尝试内镜下直接封闭瘘口，包括用伴或不伴薇乔网塞的纤维胶或放置金属夹。但这些措施有可能导致封闭不全或易早期复发。另一种内镜下的措施是用自膨胀支架覆盖瘘，该支架可以使周围组织在瘘口处重塑和瘢痕化。用消化内镜和气管镜在消化道和气道内分别放置一枚自膨胀支架，可以用来治疗术后胸胃气管瘘。这项措施尽管能提高初始愈合率，但支架之间的组织更容易出现压力性缺血和坏死。这种支架措施封闭瘘口的成功率差异较大，但仍不失为一种临时处理急性期患者的有用方法。支架置入总时间为6～8周。瘘封闭后才易于进一步治疗相关的肺炎，按需选择营养方式，并且为更安全地择期重建修复创造机会，而非急诊手术干预。

手术方式的选择需要根据个体化评估，具体方式取决于瘘的位置及周围组织的质量。手术治疗常使用心包瓣关闭管状胃与气管之间的瘘管。入路为右第5肋间隙开胸，切除管状胃与气管间的瘘管，用3-0普理灵缝线缝合管状胃缺损。瘘管切除后气管膜部留有缺损，可用带蒂心包瓣将其封闭，缝合应尽可能密封。