27.2.3　乳糜胸

食管癌术后乳糜胸是常见的并发症，发生率约为 2.7%～3.8%。

1.乳糜胸的原因

胸导管是淋巴系统的主要分支。它起源于腹腔（第2、第3腰椎前方）和乳糜池（主动脉和右膈肌角之间），沿椎体右缘走行，通过膈肌主动脉孔进入胸腔，在第5胸椎平面水平跨向左侧，继续上行至颈部，最终注入左颈内静脉与锁骨下静脉汇合处。然而，临床资料显示上述路径仅存在于55%的病例，剩余45%的病例则出现其他变异。不适当的手术操作会导致胸导管或其分支的损伤，从而产生严重的后果。乳糜胸是指淋巴液进入到胸腔（包含淋巴细胞、免疫球蛋白和各种生物学相关的酶类），其富含乳糜微粒和脂质（包括脂溶性维生素、乳糜微粒和甘油三酯）。乳糜不含纤维蛋白原，因此不像血液那样可以自凝，所以损伤后的胸导管难以自行愈合。持续乳糜液的丢失会引起淋巴细胞计数下降、营养缺乏、免疫力降低，最终导致全身性的感染。如果持续大量乳糜渗漏（每天乳糜引流超过1 000 mL），通常会导致淋巴细胞计数明显下降。

2.乳糜胸的诊断(https://www.daowen.com)

乳糜胸的诊断需要结合其临床表现、实验室检验和影像学检查。临床表现包括术后早期无法常规解释的大量乳白色或浅褐色的胸腔引流液，胸腔快速出现的胸腔积液，或者恢复肠内营养的患者出现奶白色的胸腔引流液，引流液中甘油三酯浓度大于110 mg/dL时可诊断为乳糜胸。此外，乳糜中淋巴细胞的含量要显著高于外周血（淋巴细胞在白细胞总数中的百分比通常超过90%）。淋巴系统造影可协助诊断胸导管损伤及其严重程度，其诊断准确率高达81%。

3.乳糜胸的治疗

乳糜胸的一线治疗首选保守治疗，虽然其成功率相对较低，但充分地引流和促进肺复张可以帮助损伤的胸导管形成粘连并最终闭合。需要重视营养支持，禁止含脂肪饮食，可使用中链脂肪酸，或者暂时性地将肠内营养更改为肠外营养支持。生长抑素可以抑制肠液的分泌以及多种酶类的活性，可以在一定程度上减少乳糜的引流。经过保守治疗后，如果每天胸腔引流量少于200～300 mL，提示乳糜胸已经被有效控制，如每天引流量少于30～50 mL，可考虑拔除胸腔闭式引流管。

如果保守治疗后乳糜胸仍持续存在，则需要二次手术治疗，首选电视胸腔镜手术，也可通过腹腔手术在膈肌角水平处结扎胸导管。二次手术的原则包括：①确定胸导管损伤的部位并给予低位结扎；②可使用类似胸膜固定术的方式造成肺和壁胸膜的粘连；③同时处理合并的疾病，例如脓胸和吻合口瘘。术前30分钟通过胃管给予高脂肠内营养可以帮助判断术中胸导管损伤的部位。治疗其损伤的方式主要是使用血管夹夹闭。