27.2.4 胃排空延迟、倾倒综合征和反流
在食管癌的手术中，现在世界范围内首选管状胃来代替食管。然而，相比于正常的胃组织，上提至胸腔的胃会引起很多解剖和生理相关的改变，从而导致一系列的临床表现。同时，重新塑形后的胃组织的形状、大小，及其上提的路径和在胸腔的位置很大程度上影响着这些临床表现的发生率和严重程度，可以表现为胃动力异常，也可以表现为一般的病理生理改变，包括胃排空延迟、倾倒综合征和反流。
1.胃排空延迟
胃排空延迟在胸腔胃动力功能障碍患者中是最常见的症状，文献报道胃代食管术后其发生率高达50%。胃排空的基本条件是当胃内压力超过幽门压力时，致使幽门开放排空食物。然而，由于术后胃动力受影响等，胃内压力不能轻易使食物通过幽门，从而导致胃扩张、胃潴留、反流和排空延迟。另外，由于胃组织过长和缺乏神经支配，胃大弯呈低张力状态更容易引起胃下垂，使幽门开口高于胃的最低点。幽门开口位置过高甚至出现胃和幽门形成锐角均会导致胸腔胃排空延迟。其常见的临床表现为易饱足感、腹胀、厌食甚至呕吐。
管状胃成型过程中使胃的大、小弯长度基本一致，吻合口和幽门呈一条直线，这些均会使胃内压力增加，从而促进胃排空。研究表明肌间神经丛和残留在小弯侧胃窦的迷走神经会逐渐成为胃动力的中枢。通过肌肉和局部内分泌的协调，胸腔胃的收缩力在一定程度上是可以代偿恢复的。因此，很多医生不建议过多切除近小弯胃窦处的组织，残留的神经可以发挥其相关功能。手术治疗可以行肌层切开术、幽门成形术或幽门球囊扩张等利于幽门引流的术式。这类手术的灵感来源于治疗胃溃疡时釆用的迷走神经切断术，然而食管切除术中能否进行这些术式仍存在很多争论。一些外科医生提出这些利于幽门引流的术式会带来瘘的风险，还会引起胆汁反流和倾倒综合征。不过现在有观点认为，在不考虑上述手术的情况下，一旦出现排空延迟，幽门球囊成形术依旧是一项有效的手段。当出现早期排空延迟时，合理使用肠内营养，大多患者一段时间后都可以恢复正常。
胃排空延迟也可以通过适当的药物进行治疗。目前针对胃动力的药物包括甲氧氯普胺、西沙必利、乌拉胆碱和多潘立酮等，这些药物都可以缓解胃排空延迟的症状。但是，它们也会导致一些不良反应。
术中上提胃的途径包括沿后纵隔、胸骨后以及胸骨前。研究表明沿后纵隔路径对排空影响最小。同时，与管状胃相比，全胃上提过程中更容易出现扭转甚至折叠，导致排空延迟。加强术后管理以及保持胃的空虚状态将有助于管状胃在后纵隔保持良好的位置，从而保证良好的排空功能。(https://www.daowen.com)
2.倾倒综合征
倾倒综合征是胸腔胃动力异常的常见临床症状。约有5%的患者出现中等严重程度的症状，仅有1%表现出较为严重的症状。倾倒综合征和胃排空延迟的原因基本类似，包括去血管化、去神经支配、幽门功能异常，以及胃容量减少，这些会导致管状胃排空速度加快。现在认为高渗性食物快速进入小肠后会引起胃肠外液体渗入小肠。然而其具体机制尚未完全明确，但可能与胃肠激素相关。临床表现为胃肠道症状（腹泻、腹胀等）或循环血容量减少等。
大多数倾倒综合征的患者通过改变饮食习惯及方式就能达到缓解症状的目的，这些调整方式包括少食多餐（至少6餐/天），餐后避免立即饮入过多液体，避免含有单糖成分的食物（如白糖、饼干、糖果），将含单糖食物换为富含多糖的食物（如水果、面、土豆和其他谷物），避免进食乳制品以及适当增加脂肪和蛋白质的比例。在严重病例中，可使用药物（如普萘洛尔、维拉帕米、泼尼松龙、马来酸美西麦角、阿卡波糖和奥曲肽）治疗。术中避免破坏迷走神经是一个推荐的预防方式，但是这种方式有时并不适合瘤体较大的食管癌患者。
3.反流
对胃食管连接部、膈肌和食管胃角（His角）抗反流机制的破坏是导致反流的原因。此外，部分胃组织仍在正压的腹腔中、胃排空延迟和去神经支配都会加重反流。临床表现包括胆汁和胃酸引起的咽喉炎、呕吐、频繁的咳嗽、肺炎，以及无法保持平卧姿势。其影响因素包括较高的吻合口位置（主动脉弓以上）、全胃代食管和部分胃留置在腹腔等情况。缓解反流的预防措施包括保证足够的胃动力（保证其上提后位于胸腔合适的位置）、制作细的管状胃、切除能够分泌胃酸的大部分组织、选择能够促进胃排空的术式、改变饮食习惯（包括少食多餐），以及避免餐后或活动后立即平卧。