三、常见器官肿瘤

三、常见器官肿瘤

（一）胃癌

胃癌（gastric carcinoma）是消化道最常见的恶性肿瘤，好发年龄为40～60岁，男女之比为2∶1～3∶1。临床表现为食欲减退、胃酸缺乏、贫血以及上腹肿块等。其发生认为与幽门螺杆菌（HP）感染、水土成分、饮食习惯、化学物质等因素有关，并有家族集聚倾向。慢性萎缩性胃炎伴不典型增生或肠上皮化生与其发生密切相关。

胃癌分早期胃癌和进展期胃癌。早期胃癌病变限于黏膜层或黏膜下层（图7-12），绝大多数直径小于2cm，术后5年生存率在80%以上。肉眼形态可分为：①隆起型（Ⅰ型），肿瘤从胃黏膜表面显著隆起，高出胃黏膜厚度约2倍以上或呈息肉状。②表浅型（Ⅱ型），肿瘤表面较平坦，隆起不显著；又可细分为表浅平坦型（Ⅱa型）和表浅凹陷型（Ⅱb型）。③凹陷型（Ⅲ型），有溃疡形成，但不超出黏膜下层。

图7-12　早期胃癌（癌组织局限于黏膜层）

进展期胃癌浸润肌层，预后较差，5年生存率约10%。肉眼形态可分为：①息肉型，癌组织向黏膜表面呈息肉状或蕈状生长。②溃疡型，癌组织部分坏死形成溃疡，溃疡边缘隆起似火山口状。③浸润型，癌组织向胃壁内侵袭，致胃壁增厚、变硬、胃腔缩小、黏膜皱襞大部分消失（革囊胃）。胃癌的组织学类型分为乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌等类型。

胃癌扩散以直接扩散和淋巴转移为主要途径，常累及邻近器官和胃小弯侧胃冠状静脉旁及幽门下淋巴结。晚期还可经血道转移到肝、肺等器官。当癌肿侵袭浆膜后，可脱落到腹腔引起种植性转移。

（二）原发性肝癌

原发性肝癌（primary carcinoma of liver）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，其中肝细胞癌最常见，占90%以上。我国是肝细胞癌高发区，主要集中在东南沿海一带，好发年龄40～50岁，男多于女。肝癌的发生目前认为与病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉毒素、亚硝胺化合物、寄生虫感染等有关。临床表现为进行性消瘦、肝迅速增大、肝区疼痛、黄疸、腹腔积液及GPT增高，可因癌结节破裂或侵蚀大血管而引起大出血；患者常因肝性脑病、上消化道出血、腹腔内大出血及合并感染等并发症死亡。

早期肝癌又称为小肝癌，系指瘤体直径在3cm以下或瘤结节不超过2个，其直径总和在3cm以下，患者无临床症状，而血清GPT阳性的原发性肝癌。瘤结节多呈球形或分叶状，与周围组织分界较清楚，切面均匀一致，无出血坏死。

中晚期肝癌，肝体积明显增大，大体形态可分为：①巨块型，肿瘤巨大，直径常超过10cm，多居右叶，瘤体周边常有散在卫星状瘤结节（图7-13）。②多结节型，多在肝硬化基础上发生，瘤结节多个散在，大小不等，常小于5cm，可相互融合形成较大结节。③弥漫型，癌组织在肝内弥漫分布，无明显结节形成。

图7-13　原发性肝细胞癌（巨块型）

肝癌的组织学类型可分为肝细胞癌、胆管癌和混合性肝癌。

肝癌首先在肝内蔓延，经门静脉播散、转移，也可经淋巴道转移至肝门、上腹部和腹膜后淋巴结，或通过肝静脉转移至肺、肾上腺、脑等处器官。

（三）肺癌

肺癌（carcinoma of the lung）又称为支气管源性癌，在我国居城市恶性肿瘤之首位，多发生于45岁以上中老年人，男女之比为2∶1。肺癌的发生机制目前认为与吸烟、空气污染及接触化学性、放射性致癌物有关。肺癌早期症状不明显，易被忽视，癌肿对支气管的刺激、压迫、阻塞或侵犯周围组织后出现咳嗽、咳痰带血及胸痛等症状，咯血是最易引起注意而就医的症状。

根据发生部位肺癌可分为：①中央型，此型占肺癌的半数以上，由主支气管或叶支气管等大支气管发生，癌块位于肺门部，晚期形成结节或巨块。②周围型，发生于肺段以下的细、小支气管，故常在近胸膜的肺周边形成孤立的癌结节，直径为2～8cm。③弥散型，较少见，癌组织沿肺泡呈弥散性生长，弥散侵犯部分肺大叶或全肺叶。

肺癌的组织学类型分为：鳞癌、腺癌、大细胞癌、小细胞癌、腺鳞癌和肉瘤样癌等6个基本类型。其中鳞癌最常见，多为中央型，常见于老年男性，发病与吸烟有关，肿瘤生长缓慢，转移较晚。腺癌多为周围型，女性多见，易于早期血道转移，特别是肺周边部的瘢痕癌，当原发肿瘤体积很小时就可有全身广泛的转移。小细胞癌（图7-14）和大细胞癌均为低分化或未分化癌，恶性程度高，生长快，转移早，预后很差。

图7-14　肺小细胞癌

中央型肺癌常直接侵及纵隔及纵隔内器官，或压迫腔静脉引起面颈部水肿；周围型肺癌可侵犯胸膜引起癌性胸膜炎；小细胞性肺癌可因5-羟色胺分泌过多而引起类癌综合征。

（四）食管癌

食管癌（carcinoma of esophagus）是由食管黏膜上皮或腺体发生的恶性肿瘤，患者年龄多在40岁以上，男多于女。其病因尚未完全明了，多认为与饮食因素有关，在高发地区的粮食和食品中亚硝胺及其前身物质的检出率明显高于其他地区。早期表现为哽噎和吞咽困难。

食管癌多发生在食管的3个自然狭窄处，其中食管中、下段最多（90%），上段较少，可分早期和中晚期两类。早期癌病变局限在黏膜层（原位癌）或有黏膜下层浸润，临床无明显症状。大体可分为：隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型。中晚期癌临床症状明显。大体可分为：①髓质型，较多见，肿瘤质软似脑髓，累及食管周径的全部或大部分，管壁均匀增厚，管腔狭窄。②蕈伞型，肿瘤为卵圆形、扁平肿块，如蘑菇状突入食管腔内。③溃疡型，肿瘤表面形成溃疡，边缘隆起，底部凹凸不平，可深达肌层。④缩窄型，癌组织在食管壁内侵袭性生长，累及食管全周，伴管壁纤维组织增生，形成明显的环形狭窄。食管癌的组织学类型中鳞癌最多（90%以上），其次为腺癌，小细胞癌和腺鳞癌甚为少见。

食管癌可穿透食管壁直接侵及邻近器官，上可累及喉部、气管、颈部软组织，中可累及支气管、肺，下可累及贲门、膈和心包等处。受累器官可出现大出血、化脓性炎、脓肿、食管-支气管瘘等并发症，还可经淋巴道、血道转移至邻近淋巴结和远处器官。

（五）大肠癌

大肠癌（carcinoma of the large intestine）又称结直肠癌（colorectal cancer），是消化道常见的恶性肿瘤。发生率次于胃癌和食管癌，发病年龄为30～50岁，相当数量发生于40岁以下，结肠癌女性较多，直肠癌男性多见。其发病可能与高脂肪、高蛋白、低纤维素饮食以及遗传性因素有关。

大肠癌好发于直肠，其他部位依次为乙状结肠、盲肠及升结肠、横结肠和降结肠，极少数患者可为多中心生长。大体形态可分为：①隆起型，肿瘤呈息肉样或蕈伞状向肠腔突出，有蒂或为广基，表面常发生坏死和溃疡。②溃疡型，肿瘤表面形成溃疡，直径多在2cm以上，外形似火山口状，有的肿瘤向肠壁深层侵袭而形成深的斜坡型溃疡。③侵袭型，肿瘤向肠壁深层弥漫侵袭，常累及肠管全周，伴纤维组织增生时可形成环状狭窄。④胶样型，肿瘤外观及切面均呈半透明胶冻状。大肠癌组织学上主要为各种类型的腺癌，肛管部位可发生鳞癌和腺鳞癌。

大肠癌可侵袭到浆膜，并直接蔓延到邻近的前列腺、膀胱等器官，可经淋巴道转移至结肠上、旁、中间和终末淋巴结或直肠旁淋巴结；癌肿穿透肠壁浆膜，可引起种植性转移；晚期可经血行转移到肝、肺、骨等处。

（六）淋巴瘤

淋巴瘤（lymphoma）是原发于淋巴结和结外淋巴组织的恶性肿瘤，多发生在儿童和青年人，主要表现为淋巴结无痛性肿大，随之出现发热、衰弱、消瘦、贫血和局部压迫症状，可伴有肝、脾肿大。根据肿瘤细胞的形态特点，将淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两类。

1.霍奇金淋巴瘤　霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）又称霍奇金病（Hodgkin disease，HD），在我国占所有淋巴瘤的10%～20%，青年男性多见。主要发生于浅表淋巴结，以颈部和锁骨上为多见，也见于腋窝、腹股沟、纵隔、肺门及主动脉旁淋巴结和脾、肝等处，淋巴结外极为少见。

霍奇金病病变淋巴结肿大，并相互粘连形成不规则结节状肿块，可随纤维增生而由软变硬。镜下，淋巴结正常结构被破坏，而由肿瘤组织取代。霍奇金病的组织结构主要由两部分细胞组成：①肿瘤细胞，即R-S细胞。可能来源于B细胞。其中诊断型R-S细胞是一种直径约20～60μm的双核或多核的椭圆形瘤巨细胞，胞质丰富嗜酸性；胞核大呈圆形或卵圆形，核膜厚，核内见大而圆的嗜酸性中位核仁，周围有空晕；两个细胞核在细胞内并列，形如“镜影”，故称镜影细胞，是霍奇金病的特征性细胞。②非肿瘤细胞，主要包括T、B细胞，嗜酸性粒细胞，组织细胞，中性粒细胞和增生的成纤维细胞等（图7-15）。

霍奇金病组织学类型可分为：①结节硬化型，较多见，好发于青年女性，常累及颈部、锁骨上和纵隔淋巴结，预后较好。②混合细胞型，多见，常累及纵隔、腹腔、盆腔淋巴结，预后较好。③淋巴细胞减少型，较少见，好发于老年人，常累及膈以下淋巴结、肝、脾、骨髓等，预后很差。④淋巴细胞为主型，不常见，好发于35岁以下的青年人，常累及颈部淋巴结，预后好。

2.非霍奇金淋巴瘤　非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）是指除霍奇金病以外所有原发于淋巴网状组织的一类恶性肿瘤，种类繁多。好发年龄为40～60岁，个别类型青少年多见，男多于女。约65%的病例累及颈部、纵隔、腋窝、腹股沟及腹腔等处的淋巴结，35%的病例发生于淋巴结以外的黏膜相关淋巴组织和脾、骨髓、皮肤、乳腺等处。非霍奇金淋巴瘤多数（70%）起源于B细胞，其次是T细胞。

非霍奇金淋巴瘤大体形态与霍奇金病类似，组织学特点为：①增生的瘤细胞部分或全部破坏，代替淋巴结或淋巴结以外淋巴组织的正常结构，并可侵犯淋巴结包膜，瘤内见分布均匀、新生的薄壁毛细血管。②增生的瘤细胞呈相对单一性，有不同程度异型性和病理性核分裂象（图7-16）。③肿瘤的基本组织结构呈滤泡型或弥散型，前者预后较好。非霍奇金淋巴瘤患者随着病情的发展可出现白血病的形态特征。因此有人提出将淋巴细胞性白血病和非霍奇金淋巴瘤按其细胞功能分化情况列入统一的T、B细胞肿瘤的类型之下。

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图7-15　霍奇金淋巴瘤

图7-16　非霍奇金淋巴瘤（弥散性大B细胞型）

NHL的组织学类型分类最为复杂，目前，通常使用的分类方法是根据肿瘤细胞的免疫学表型，首先分T细胞性和B细胞性，再结合形态、分化程度和遗传学表现进一步分类。常见的类型有：①小淋巴细胞淋巴瘤（small lymphocyte lymphoma，SLL），多发于老年，男性较多，病情进展慢，预后较好。②滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma），好发于中老年，多见于腹股沟淋巴结。③弥散性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBL），以老年男性多见，原发于淋巴结及咽环淋巴组织、胃肠道、皮肤、骨和脑等处。④Burkitt淋巴瘤，多见于儿童或青年人，肿瘤常发生于颌骨、颅骨、面骨、腹腔器官和中枢神经系统，形成巨大包块。⑤蕈样霉菌病（mycosis fungoides），为皮肤的T细胞淋巴瘤，表现为湿疹样皮损，有不规则红色和棕红色斑疹，逐渐发展为皮肤变硬呈斑块状。⑥多形性T细胞淋巴瘤（polymorphic T-cell lymphoma），多发生于中老年，表现为全身淋巴结肿大、脾肿大，恶性程度高，预后极差。

（七）白血病

白血病是骨髓造血干细胞克隆性增生形成的恶性肿瘤，居儿童和青少年恶性肿瘤的首位。其特征是白血病细胞侵袭和取代正常骨髓组织，使外周血白细胞数量显著增多，并出现大量幼稚的肿瘤细胞，临床有三系功能下降，即贫血、出血、感染等表现。

白血病的病理变化主要有两个方面：一是白血病细胞侵袭和破坏组织、器官所致的原发性病变；二是白血病细胞的肿瘤性增生，抑制了正常血细胞的生长、分化和免疫功能所引起的继发性病变。原发性病变主要表现为：①外周血象白细胞总数常升高到（20～70）×10⁹／L，其中异型幼稚白细胞可占30%～90%；②骨髓被白血病细胞侵袭、取代，骨髓红细胞系和巨核细胞系生成受抑，数量明显减少，并可见骨质侵犯；③淋巴结呈不同程度肿大，晚期可相互粘连，与恶性淋巴瘤不易区分；④脾大，白血病细胞浸润于红髓和血窦，形成结节状病灶；⑤肝常呈不同程度肿大，白血病细胞沿肝窦呈弥散性浸润或侵袭汇管区及其周围的肝窦，可累及肝包膜；⑥大脑、基底核、脑干、小脑和脊髓等处的白质可见白血病细胞呈弥散性、灶性或围血管侵袭。

白血病的类型比较复杂，可根据不同的标准来划分。按病情的急缓及白血病细胞的分化程度分为急性白血病和慢性白血病；按外周血中白细胞的数量分为白细胞增多性和白细胞不增多性白血病；按增生的异常细胞来源分为淋巴细胞性白血病和粒细胞性白血病。急性白血病起病急，进展快，细胞分化不成熟，多在确诊后6个月内死亡；慢性白血病起病隐匿，进展慢，细胞分化较成熟，病程较长。常见的类型如下。

（1）急性淋巴细胞性白血病（acute lymphocytic leukemia，ALL）：多见于儿童和青少年，根据白血病细胞的免疫表型又可分为T、B细胞和无标记细胞性白血病。其中，80%为B细胞性，15%为T细胞性，5%为无标记型。

（2）慢性淋巴细胞性白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）：多发生于50岁以后。病变以成熟样淋巴细胞弥散性增生、广泛累及骨髓与淋巴造血器官为特点。

（3）急性粒细胞性白血病（acute myelogenic leukemia，AML）：多发生于成年人，病变以原始粒细胞弥散性增生、抑制红细胞和巨核细胞增生为特点。根据细胞的分化可分为M0～M7等8个类型。

（4）慢性粒细胞性白血病（chronic myelogenic leukemia，CML）：主要见于中年人。病变以较成熟的中、晚幼粒细胞和成熟的杆状核、分叶核粒细胞弥散性增生、红细胞系和巨核细胞系的成分不减少为特点。

（八）子宫颈癌

子宫颈癌（cervical carcinoma）是女性生殖系统常见的恶性肿瘤，多发生于40～60岁的女性。其发生与早婚、早育、多产、宫颈裂伤、包皮垢刺激以及性生活紊乱等因素有关，经性传播的人乳头状瘤病毒感染可能也是本病致病因素之一。子宫颈癌常有白带增多、不规则阴道流血及接触性出血等症状，常因坏死而继发感染，出现腥臭味，晚期可出现下腹部、腰骶部疼痛等症状。

子宫颈癌的肉眼形态分为：①糜烂型，病变黏膜潮红，呈颗粒状，质脆触之易出血，多属原位癌和早期侵袭癌。②外生菜花型，癌组织在宫颈表面形成乳头状或菜花状突起，表面常有坏死和浅表溃疡形成。③内生侵袭型，癌组织向宫颈深部侵袭生长，使宫颈前后唇增厚变硬，表面常较光滑。④溃疡型，癌组织除向深部侵袭外，表面同时有大块坏死脱落，形成火山口状溃疡。子宫颈癌的组织学类型以鳞癌居多，约占90%，其次为腺癌。

子宫颈癌可向病灶四周发生直接蔓延，侵犯子宫颈管、阴道穹窿、阴道壁及子宫旁盆壁组织，晚期侵犯膀胱及直肠。子宫颈癌容易经淋巴结转移，先至宫颈旁淋巴结，然后依次至闭孔、髂内、髂外、髂总、腹股沟及骶前淋巴结，经血行转移较为少见。

（九）鼻咽癌

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是发生于鼻咽部上皮组织的恶性肿瘤。在我国东南沿海省份较为多见，好发年龄在40～50岁，男女之比为2∶1。鼻咽癌早期症状为回吸涕带血，但常不引起重视，易被漏诊、误诊。鼻咽癌转移发生较早，当局部症状明显时，多已进入进展期或晚期，预后较差，治愈率低。鼻咽癌的病因尚未明了，已知EB病毒的感染、环境致癌物的作用以及遗传因素在鼻咽癌的发病学上占有重要位置。

鼻咽癌常发生于鼻咽顶部，其次为侧壁及咽隐窝。早期局部黏膜稍显粗糙、增厚或稍稍隆起，而易被忽视。典型病变常呈结节型，其次为菜花型、侵袭型及溃疡型等类型。鼻咽癌组织学类型以低分化鳞癌和泡状核细胞癌为最常见，其余有腺癌和未分化癌。

鼻咽癌容易向上蔓延并破坏颅底骨，继而侵犯第Ⅱ～Ⅺ对脑神经。因鼻咽黏膜固有层淋巴管丰富，故可早期经淋巴道转移至颈淋巴结，多在颈上部胸锁乳突肌上缘内侧出现无痛性结节，这是患者就诊时最常见的主诉。晚期也可经血道转移至肝、肾等器官。

（十）乳腺癌

乳腺癌（carcinoma of breast）为女性常见恶性肿瘤，以40～60岁妇女多见，半数发生于乳腺外上象限，其次为乳腺中央区。早期乳腺癌为无痛性肿块，往往不易发现，当自我发现或体检发现时，约半数左右病例已发生局部淋巴结转移，因此早期发现对乳腺癌的治疗和预后非常重要。

乳腺癌的组织形态较为复杂，类型较多，根据组织发生和形态、结构可分为导管癌、小叶癌和典型髓样癌3类。

（1）导管癌：①导管内癌，边界较清楚，质地中等硬度，癌细胞位于扩张的导管内，导管基膜完整，腔内常发生坏死（图7-17）。②侵袭性导管癌，占乳腺癌的50%～80%，呈单个结节状，直径为2～4cm，质硬，与周围组织分界不清，癌细胞呈巢状、团索状或腺样结构，癌细胞周围间质有致密的纤维组织增生。

图7-17　乳腺导管内癌

（2）小叶癌：①小叶原位癌，较难发现，癌组织限于小叶内的腺泡或终末导管内。②侵袭性小叶癌，由小叶原位癌穿透基膜向间质侵袭所致，癌细胞呈单行串珠状或细条索状侵袭于纤维间质之间或环形排列在正常导管周围。小叶癌常为多灶性，20%为双侧性。

（3）典型髓样癌：肿瘤体积较大，直径5～10cm，多位于乳腺中央较深处，边界较清，质软，常伴出血、坏死。镜下实质细胞多，弥散分布，间质少，有多量淋巴细胞和浆细胞侵袭。

乳腺癌常沿乳腺导管直接蔓延，累及相应乳腺小叶腺泡或沿导管周围组织间隙向周围扩散到脂肪、胸肌、胸壁；乳腺淋巴管丰富，常转移到同侧腋窝淋巴结或乳内动脉旁淋巴结；晚期可相继转移至锁骨下、上淋巴结及纵隔淋巴结等处。

思考题

（1）掌握下列名词概念：肿瘤、异型性、转移、癌前病变、原位癌、早期浸润癌。

（2）肿瘤有哪些形态特点和生长、扩散方式？

（3）肿瘤对机体可造成哪些危害？

（4）怎样区分良性肿瘤与恶性肿瘤？

（5）肿瘤的命名原则有哪些？肿瘤是如何分类的？

（6）引起肿瘤的环境因素有哪些？

（张艺文）