五、肺结核病

五、肺结核病

结核病中最常见的是肺结核病。第四次全国结核病流行病学抽样调查显示，目前我国传染性肺结核患病率为157.8／10万，估算全国现有传染性肺结核患者200万。由于机体初次感染和再次感染结核杆菌时的反应性不同，而致肺部病变的发生和发展各有不同的特点，从而将肺结核病分为原发性和继发性两大类。

（一）原发性肺结核病

原发性肺结核病（primary pulmonary tuberculosis）是指机体第一次感染结核杆菌所引起的肺结核病。多见于儿童，故又称儿童型肺结核病。但也偶见于从未感染过结核杆菌的青少年或成人。免疫功能严重受抑制的成年人由于丧失对结核杆菌的免疫力，可多次发生原发性肺结核。由于机体缺乏对结核杆菌的特异性免疫力，所以肺部病变不易局限，细菌易沿淋巴管、血管播散到全身各处。

1.病理变化　原发性肺结核病的病理特征是原发综合征（primary complex）形成。结核杆菌进入肺内，最初多在通气较好的肺上叶下部和下叶上部靠近胸膜处（以右肺多见），形成一个直径1～1.5cm大小的灰白色炎性实变灶，称为肺的原发病灶。镜下，病灶开始为渗出性炎，继而中央发生干酪样坏死，周围形成结核性肉芽组织。由于初次感染，机体对结核杆菌缺乏特异性的免疫力，结核杆菌从原发病灶侵入淋巴管，循淋巴液引流到肺门或纵隔淋巴结，引起结核性淋巴管炎和淋巴结炎，表现为淋巴结肿大和干酪样坏死。肺的原发病灶、结核性淋巴管炎和肺门淋巴结结核三者合称为原发综合征。X线呈哑铃状阴影。

原发性肺结核病患者常无明显的症状和体征，仅皮肤结核菌素试验呈阳性。少数病变较重患者可出现倦怠、食欲减退、潮热、盗汗等中毒症状，但很少有咳嗽、咯血等呼吸道症状。

2.转归　感染数周后，由于特异性细胞免疫的建立，约95%的病例不再发展而自然痊愈。小的病灶可完全吸收或纤维化，较大的病灶可发生纤维包裹和钙化。少数营养不良或同时患其他传染病（如流感、麻疹、百日咳等）的患儿，因机体抵抗力下降，或感染细菌量多，毒力强，导致病变恶化，局部病灶扩大，并通过以下途径播散。

（1）淋巴道播散：结核杆菌可通过淋巴管蔓延至气管分叉处、气管旁、纵隔及锁骨上下淋巴结。也可因淋巴管阻塞而逆流至腋下、腹股沟及腹膜后及肠系膜淋巴结，引起广泛的淋巴结结核。

（2）血道播散：原发性、继发性肺结核以及肺外结核病均可因结核杆菌侵入血流，或经淋巴道由胸导管入血，而引发血源播散性结核病。由于机体抵抗力强弱、细菌进入血管的数量、次数及急缓不同，原发性肺结核病引发的血源播散性结核病有多种类型。

1）全身粟粒性结核病：①急性全身粟粒性结核病是由于结核杆菌在短时间内大量侵入肺静脉分支，经左心至体循环，播散到全身各器官，如肺、肝、脾和脑膜等处所致。肉眼观各器官均匀密布的结节大小一致，灰白色，圆形，境界清楚，粟米大小。光镜下主要为增生性病变，偶见渗出、变质为主的病变。临床上病情危重，有高热衰竭、烦躁不安等中毒症状。X线可见两肺有散在分布、密度均匀、粟米大小的细点状阴影。若治疗及时，预后仍属良好。少数病例可因结核性脑膜炎死亡。②慢性全身粟粒性结核病是由于结核杆菌在较长时间内间歇性少量进入血液，或急性全身粟粒性结核病不能及时控制，病程迁延3周以上所致。此时，病变的性质和大小均不一致，同时可见增生、变质及渗出性病变。临床上病程较长，无明显中毒症状，成人多见。

2）肺粟粒性结核病：①急性肺粟粒性结核病常是急性全身粟粒性结核病的一部分，也可因肺门、支气管旁及纵隔淋巴结干酪样坏死灶破入附近大静脉（如无名静脉、颈内静脉、上腔静脉），或因含结核杆菌的淋巴液由胸导管回流，经静脉入右心，沿肺动脉播散于两肺所致。其播散病灶的形态与急性全身粟粒性结核病相似。②慢性肺粟粒性结核病多见于成年人，患者的原发病灶已愈合。多因肺外器官的结核病灶内的结核菌间歇入血所致。病程较长，病变新旧不一，大小不等，以增生性改变为主。

3）肺外结核病：少量结核杆菌经原发灶内的毛细血管侵入血流，播散至肺外某些器官如骨关节、泌尿生殖器官、神经系统等处，形成潜伏性病灶。当机体抵抗力下降时，病灶内结核杆菌可繁殖发展为肺外结核病。

（3）支气管播散：肺原发病灶的干酪样坏死范围不断扩大，可侵入附近的支气管，液化的坏死物经支气管排出后形成空洞。而含菌的液化坏死物在排出时可沿支气管播散，引起同侧或对侧肺叶的小叶性干酪样肺炎。但原发性肺结核病形成空洞和经支气管播散者较少见。

（二）继发性肺结核病

继发性肺结核病（secondary pulmonary tuberculosis）是指机体再次感染结核杆菌所引起的肺结核病。多见于成人，故又称成人型肺结核病。

1.细菌来源　关于继发性肺结核病的细菌来源，有以下两种学说。

（1）内源性再感染：即结核杆菌来自体内原有病灶（原发性肺结核或肺外结核病灶）发生血行播散时在肺尖部形成的潜伏性病灶。当机体抵抗力低下时，潜伏病灶可发展为继发性肺结核病。

（2）外源性再感染：即结核杆菌是有外界再次侵入肺部感染所致。目前比较公认的是以内源性再感染为主，少数可为外源性再感染。

2.病理变化特点　继发性肺结核患者对结核杆菌已有一定的特异性免疫力，故其病变与原发性肺结核有以下不同的特点。(https://www.daowen.com)

（1）病变多从肺尖部开始（这可能与人体直立体位，该处血液循环和淋巴引流较差，通气不畅，以致局部组织抵抗力较低，细菌易在此处繁殖有关）。

（2）病变多以增生为主，易局限在肺部。主要通过支气管在肺内蔓延，不易侵入淋巴道和血道，因此肺门淋巴结一般无明显病变，由血道播散引起全身粟粒性结核病也极少见。

（3）病程较长病变复杂，常随机体免疫反应和变态反应的消长而时好时坏，增生、渗出、变质病变交织，新旧病灶混杂。

3.主要类型　根据其病变特点和临床经过，继发性肺结核病可分为以下几种主要类型。

（1）局灶型肺结核：是继发性肺结核的早期病变。病灶多位于右肺尖部，一个或数个，直径为0.5～1cm大小，境界清楚，有纤维包裹。镜下病变以增生为主，中央可发生干酪样坏死。临床上患者常无自觉症状，多在体检时偶然发现。X线示肺尖部单个或多个境界清楚的结节状阴影。多数患者免疫力较强，病灶常发生纤维化、钙化而愈合。少数患者免疫力降低时可发展为浸润型肺结核。

（2）浸润型肺结核：是临床上最常见的类型，属活动性肺结核病。多见于青年，大多数由局灶型肺结核发展而来。病灶常位于肺尖或锁骨下区，右肺多见。病变以渗出为主，中央常发生干酪样坏死。临床上患者常有低热、疲乏、盗汗、咳嗽等症状，痰中可查出结核杆菌。X线示锁骨下区可见边缘模糊的云絮状阴影，故又称为锁骨下浸润。

本病若及早发现，合理治疗，病变可通过吸收、纤维化、钙化而痊愈。如患者抵抗力差或未能及时治疗，则病变继续发展，渗出性病变和干酪样坏死区不断扩大（浸润进展期），坏死物液化后经支气管排出，局部形成急性薄壁空洞，洞壁坏死层内含有大量结核杆菌，经支气管播散可引起干酪性肺炎（溶解播散期）。急性空洞一般经适当治疗，洞壁肉芽组织增生使洞腔逐渐缩小、闭合，最后形成瘢痕组织而愈合；或通过空洞塌陷，形成索状瘢痕而愈合。如果急性空洞经久不愈，则可发展为慢性纤维空洞型肺结核。

图14-2　慢性纤维空洞型肺结核

（3）慢性纤维空洞型肺结核：多在浸润型肺结核形成急性空洞的基础上发展而成，是成人慢性肺结核的常见类型。其病变特点是：①肺内有一个或多个厚壁空洞形成。多位于肺上叶，形状不规则，大小不一，洞壁厚可达1cm以上。光镜下洞壁分为3层：内层为干酪样坏死物（内含大量结核菌），中层为结核性肉芽组织，外层为纤维结缔组织。②同侧或对侧肺组织，特别是肺下叶可见很多新旧不一、大小不等、病变类型不同、呈不规则分布的病灶（由支气管播散所致），部位越往下病变越新鲜。③后期肺组织遭受严重破坏引起广泛纤维化，使肺体积缩小、变形、变硬，胸膜广泛增厚并与胸壁粘连（结核性肺硬化），严重影响肺功能（图14-2）。

临床上病变长期迁延反复，时好时坏。由于空洞与支气管相通，不断排菌，成为结核病的重要传染源，故此型又称为开放性肺结核。患者可因经常咳出含菌的痰引起气管结核或喉结核，咽下含菌的痰而引起肠结核。若空洞壁较大，血管遭侵蚀，可引起大咯血，患者可因吸入大量血液而窒息死亡；若空洞穿破胸膜，可引起气胸或脓气胸。后期由于肺硬化可导致肺动脉压增高，引起肺源性心脏病。近年来，随着多药联合抗结核治疗及增强机体抵抗力措施的广泛采用，较小的空洞一般可形成瘢痕愈合。较大的空洞内壁坏死组织脱落净化，肉芽组织逐渐变成纤维瘢痕组织，并由支气管上皮覆盖空洞内壁，这种愈合方式称为开放性愈合。

（4）干酪性肺炎：常发生在机体抵抗力低而对结核杆菌的变态反应过高的患者。可由浸润型肺结核恶化进展而来，或由空洞内细菌经支气管播散所致。病灶可呈大叶性或小叶性分布。肉眼观病变肺叶肿大变实，切面黄色干酪样，常见多个薄壁空洞。镜下可见大片干酪样坏死灶，肺泡腔内有大量浆液、纤维蛋白性渗出物。此型是继发性肺结核中最严重的类型，病情发展迅猛，病死率高，故有“百日痨”或“奔马痨”之称。目前已罕见。

（5）结核球：又称结核瘤（tuberculoma），是指直径2～5cm有纤维包裹的孤立的境界分明的球形干酪样坏死灶。多为单个，常位于肺上叶。结核球为相对静止的病变，临床多无症状。因其坏死灶较大，又有纤维包裹，抗结核药物不易发挥作用，且有恶化进展的可能。X线平片上有时很难与周围型肺癌相鉴别，故临床上多采取手术切除。

（6）结核性胸膜炎：可发生于原发性和继发性肺结核病的各个时期。按病变性质常分为渗出性和增生性两种。

1）渗出性结核性胸膜炎：较多见。病变主要为浆液纤维蛋白性炎。浆液渗出量多时可引起胸腔积液。一般经适当治疗，渗出液可完全吸收。但若纤维蛋白渗出过多，不易吸收，则可因机化而使胸膜增厚、粘连。临床上可有胸痛、胸膜摩擦音和胸腔积液的体征。

2）增生性结核性胸膜炎：较少见。是由胸膜下结核病灶直接蔓延到胸膜所致。病变常位于肺尖，多呈局限性，以增生性改变为主。一般通过纤维化而痊愈，使局部胸膜增厚、粘连。