三、梅毒

梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋体引起的慢性传染病。流行于世界各地。新中国成立以后曾基本消灭了梅毒，但近年来又有逐渐蔓延趋势。

（一）病因及发病机制

梅毒螺旋体又称苍白螺旋体，体外生存力低，对理化因素抵抗力极弱，对青霉素、四环素、汞、砷等药物敏感。梅毒患者是唯一的传染源。早期梅毒患者的皮肤、黏膜病灶内有大量梅毒螺旋体，具有高度传染性。病原体常在直接接触破损的皮肤或黏膜时才能进入体内。根据传播方式的不同，梅毒可分为先天性和后天性梅毒两种。前者是由母体经胎盘感染胎儿所致。后者，95%以上通过性交传播，少数可因输血、接吻、医务人员不慎受染等直接接触传播。

螺旋体侵入体内可引发机体产生细胞免疫和体液免疫。以细胞免疫为主，特异性抗体也起一定的辅助防御作用。机体免疫力的强弱决定于感染后是痊愈、潜匿，抑或发展为晚期梅毒。机体在感染梅毒后第6周血清出现梅毒螺旋体特异性抗体及反应素，临床上梅毒血清反应呈阳性，具有诊断价值。随着抗体的产生，机体免疫力逐渐增强，病变部位的病原体数量减少，因此梅毒有不治自愈的倾向。然而未治疗或治疗不彻底者，播散全身的梅毒螺旋体难以完全消灭，从而导致梅毒复发或晚期梅毒的发生。在晚期阶段，机体对梅毒螺旋体抗原发生细胞介导的迟发型变态反应，从而形成梅毒肉芽肿（即树胶样肿），后者对机体内脏器官的破坏起主要作用。少数感染梅毒螺旋体后，在体内终身隐伏（血清反应阳性，但无症状和病变），或在二、三期梅毒时局部病变消失而血清反应持续阳性者，均称为隐性梅毒。

（二）基本病理变化

1.闭塞性动脉内膜炎和血管周围炎　前者是指小动脉内皮细胞肥大、增生和内膜纤维化，使管壁增厚，管腔狭窄甚至闭塞。后者是指单核细胞、淋巴细胞和浆细胞呈围管性浸润（图14-7）。浆细胞的恒定出现是病变特点之一。此类病变可见于各期梅毒。

图14-7　梅毒的血管周围炎

注：主动脉营养血管周围浆细胞等浸润。

2.树胶样肿（gumma）　又称梅毒瘤（syphiloma），是梅毒的特征性病变。其形成可能与迟发型变态反应有关。肉眼观病灶呈灰白色，大小不一，质韧而有弹性，似树胶状。光镜下结构颇似结核结节，中央为凝固性坏死，类似干酪样坏死，但坏死不彻底，弹性纤维尚存，坏死灶周围上皮样细胞和朗汉斯巨细胞较少，而有多量淋巴细胞、浆细胞浸润，其外围以致密的纤维组织。后期树胶样肿可被吸收或纤维化，最后瘢痕收缩导致器官变形，但很少钙化。这些特点有别于结核结节。此病变仅见于第三期梅毒，可发生于任何器官，最常见于皮肤、肝、骨和睾丸。(https://www.daowen.com)

（三）类型和病变特点

1.后天性梅毒　按病变经过可分为3期。第一、二期称为早期梅毒，传染性强。第三期又称为晚期梅毒，传染性小，因其常累及内脏，故又称为内脏梅毒。

（1）第一期梅毒：病原体侵入人体后3周左右，侵入部位发生炎症反应，形成下疳。下疳常为单个，无痛，直径约1cm，表面可发生糜烂或形成溃疡，基底洁净、湿润，边缘稍隆起，质硬，故又称为硬性下疳。病变多见于阴茎的冠状沟和龟头、阴囊、阴唇、宫颈等处，少数病例可见于生殖器外，如口唇、舌、肛周等处。光镜下溃疡底部闭塞性动脉内膜炎和血管周围炎。在病灶分泌物中内可查见梅毒螺旋体。下疳发生1～2周后，局部淋巴结肿大，质硬无痛，呈非化脓性增生性反应。

若及时治疗可阻止病变向第二期梅毒发展。如未经治疗，由于患者产生免疫反应，下疳可于2～6周后“自愈”，局部肿大的淋巴结亦消退，临床上处于潜伏状态，但体内螺旋体仍继续繁殖。此时梅毒血清学试验常阴性。

（2）第二期梅毒：下疳发生后7～8周，潜伏在体内的螺旋体又大量繁殖并进入血液，主要引起全身皮肤、黏膜广泛的梅毒疹（syphilid）和全身非特异性淋巴结肿大。光镜下呈典型血管周围炎及闭塞性动脉内膜炎改变。病灶内可检出大量螺旋体，故此期传染性大。几周后梅毒疹可自行消退，再次进入无症状的静止状态，但梅毒血清学反应阳性。如予以治疗，将阻止其向第三期梅毒发展。

（3）第三期梅毒：约1／3未经治疗的早期患者可发展为第三期梅毒，常发生于感染后4～5年。病变可侵犯任何内脏器官或组织（尤其是心血管及中枢神经系统），以特征性的树胶样肿形成为特征。由于树胶样肿纤维化、瘢痕形成，导致器官变形和功能障碍。此期梅毒血清学特异性抗体试验反应阳性。

1）心血管梅毒：占晚期梅毒病例的80%～85%。主要发生于主动脉，可引起梅毒性主动脉炎、主动脉瘤、主动脉瓣闭锁不全等。梅毒性主动脉瘤破裂常是梅毒患者猝死的主要死因。

2）神经梅毒：主要累及中枢神经及脑脊髓膜，可导致麻痹性痴呆和脊髓痨。

3）其他器官梅毒：可累及肝、骨关节、皮肤、睾丸等处，形成树胶样肿。肝的树胶样肿使肝呈结节状肿大，继而发生瘢痕收缩，以致肝呈分叶状。鼻骨受累，常损害鼻中隔致鼻梁塌陷，鼻孔向前，形成“马鞍鼻”。皮肤梅毒常形成结节性病变，也可导致溃疡性病变。

2.先天性梅毒　梅毒感染后2～5年的孕妇，其胎儿受染率最大。先天性受染的胎儿常引起晚期流产、死胎或早产，轻度感染的可待儿童期或青年期发病。根据被感染胎儿发病的早晚可分为早发性和晚发性。

（1）早发性先天性梅毒：系指胎儿或婴幼儿期发病的先天性梅毒，于2岁以内发病。典型病变为皮肤和黏膜的广泛大疱形成和大片剥脱性皮炎，严重者全身表皮糜烂、脱落。

（2）晚发性先天性梅毒：发生于2岁以上幼儿，患儿发育不良，智力低下，可引发间质性角膜炎、马鞍鼻、神经性耳聋及楔形门齿。内脏病变可与后天性梅毒第三期的改变相似。