第七节 胸 痛
第七节 胸 痛
胸痛在内科急症中较为常见，其疼痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位和轻重相一致。引起胸痛的原因很多，起源于浅表或局部的轻微损害，容易诊治；但如由于内脏或躯干病变所致者，病变往往比较隐蔽，给诊断造成不同程度的困难。在临床急诊工作中，应首先确定就诊的急性胸痛患者是否患有急性心肌梗死、张力性气胸、主动脉夹层血肿、肺栓塞等，因为这些疾病若处理不及时，常危及生命。
一、病因与发病机制
引起胸痛的原因主要为胸部疾病。常见的有以下几种。
1.胸壁疾病 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等。
2.心包疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）、心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、胸主动脉瘤（夹层动脉瘤）、肺梗死、肺动脉高压等。
3.呼吸系统疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。
4.纵隔疾病 纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。
5.其他 过度换气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等。
各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神经纤维有：①肋间神经感觉纤维。②支配主动脉的交感神经纤维。③支配气管与支气管的迷走神经纤维。④膈神经的感觉纤维。另外，除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛，称放射痛或牵涉痛。其原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一阶段并在后角发生联系，故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。
二、诊断方法
（一）病因诊断方法
必须详细询问病史中疼痛的部位与放射、疼痛的性质、疼痛的时间、诱发和影响疼痛的因素、伴发症状等，配合体检与辅助检查，加以综合分析与判断。
1.病史
（1）胸痛的部位与放射：许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区。胸壁皮肤炎症在罹患处皮肤出现红、肿、热、痛等改变；带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感；流行性肌痛时可出现胸、腹部肌肉剧烈疼痛，可向肩部、颈部放射；非化脓性肋软骨炎多侵犯第1、2肋软骨，患部隆起，疼痛剧烈，但皮肤多无红肿；心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧；食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后；自发性气胸、急性胸膜炎、肺梗死等常呈患侧的剧烈胸痛。
（2）胸痛的性质：胸痛的程度可自剧烈的疼痛乃至轻微的隐痛，疼痛的性质也多种多样。肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛；肌痛则常呈酸痛；骨痛呈酸痛或锥痛；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并伴有压迫感或窒息感；主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛；原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。
（3）影响胸痛的因素：心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解；心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转；胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧；胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧；脊神经后根疾病所致的胸痛则于转身时加剧；过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。
（4）胸痛的伴随症状：气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽；食管疾病所致的胸痛常伴呼吸困难；肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛常伴有咯血；心绞痛、心肌梗死常伴有高血压或冠心病史；大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、过度换气综合征等胸痛常伴有呼吸困难。
（5）其他有关病史：如急性骨髓炎常伴有外伤或肿疖史；肺梗死常有心脏病或最近手术史；急性纵隔炎有颈部外伤、炎症病变或邻近脏器疾病史；急性食管炎有吞咽异物或腐蚀剂病史。
2.体格检查及辅助检查 胸壁炎症或外伤，由望、触诊即可确定。胸内脏器病变常需仔细体格检查，如心包炎、肺炎、胸膜炎、气胸等。遇有疑难病例，还需借助于辅助检查。如X线检查对胸壁、肺内病变及肿瘤的诊断有价值；心电图对心肌缺血、急性心肌梗死有帮助；心血管造影可看到主动脉瘤的部位、形态及其周围组织受压情况；纤维支气管镜和食管镜检查可判断支气管、食管内有无异物、肿瘤或其他异常；超声检查对肝脓肿、包裹性胸水定位最有帮助；放射性核素肺扫描对肺梗死的诊断最有价值；超声心动图能直接看到心脏解剖和功能变化，对各种瓣膜病的鉴别、心房肿块、心包积液的诊断有帮助；胸部CT扫描、磁共振显像可发现X线不能显示的小肿瘤，尤其是脊柱旁、心脏后和纵隔病灶，加用增强剂可显示主动脉瘤、夹层动脉瘤和心室壁瘤。血象检查、血液生化检查等也对有关疾病的诊断有帮助。
（二）常见疾病胸痛的特点(https://www.daowen.com)
1.心绞痛 疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感，刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动。疼痛持续时间1～5min，休息或含服硝酸甘油后1～3min内可缓解症状。疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。发作时心电图可见S-T段压低和T波改变。
2.急性心肌梗死 胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等，心电图和酶学检查有相应的特异性演变。
3.肥厚型梗阻性心肌病 10%患者以胸痛为首发症状。胸痛特点类似心绞痛，但硝酸甘油不仅不能缓解疼痛，且可能加重症状。胸痛时，多伴有呼吸困难，可有劳力性昏厥发作。体检发现胸骨下端左缘有粗糙而响亮3/6级以上的收缩期杂音。超声心动图可确诊本病。
4.先天性心脏病 先天性肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损、法洛四联症、主动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压症等，均可发生胸痛。其胸痛性质可类似心绞痛，也可类似胸壁疼痛。患者多较年轻，自幼有心脏病杂音，常伴有肺动脉高压的症状和体征：气促、发绀、心悸、咯血、P2亢进和分裂，部分患者在肺动脉瓣区有收缩早期喷射音。晚期出现心力衰竭。X线片和右心导管检查可确定诊断。
5.急性心包炎 急性心包炎，尤其是急性非特异性心包炎，往往有剧烈的胸痛，但少数仅觉紧压感或闷痛，疼痛部位多在心前区，并可放射至左肩、左臂内侧、左肩胛区、背部、颈部、下颌部以及剑突下。疼痛可呈持续性或间歇性。部分患者并发胸膜炎。疼痛随呼吸、心跳、吞咽、咳嗽而加重，胸前倾则疼痛减轻，可伴有发热、白细胞增多、血沉加快等。听诊若闻及心包摩擦音可确诊。
6.主动脉夹层 本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。主要表现为：①突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围的扩大可延至腹部、下肢、臂及颈部。疼痛极度难忍，止痛药常无效。②患者虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在24～48h内又复上升至很高。③可有一侧桡动脉搏动减弱或消失，迅速出现主动脉瓣关闭不全杂音或同时发生进行性心力衰竭。④部分患者可出现心包摩擦音或心包、胸腔积血。⑤少数可发生偏瘫、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻木、反射异常、视力及大小便障碍等。⑥主动脉造影可证实夹层血肿的存在。
7.肺栓塞和肺梗死 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。多见于心血管疾患、新近施行手术或外伤后。如肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死；如仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与发绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。
8.自发性气胸胸痛的特点 ①胸痛骤然发生。②胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射。③疼痛随深呼吸而加剧，常伴有气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。胸壁X线检查可确诊。
9.大叶性肺炎 胸痛主要见于本病早期，为尖锐刺痛，于咳嗽或呼吸时加重，呼吸浅速，迫使患者取患侧卧位。若膈胸膜的周边部分受累，胸痛位于下胸和上腹部；若膈胸膜的中央部分受累，胸痛可向肩部放射。若肺炎中毒症状进一步加剧，且胸痛激烈，胸部叩诊呈实音，且呼吸音消失，提示并发脓胸。
10.支气管癌 支气管癌侵犯胸膜或胸壁时，可引起持续性和进行性胸痛，常难以忍受。疼痛偶尔放射至头部或肩部。凡中年以上患者患原因不明的胸痛，伴有刺激性咳嗽或血痰，应注意本病的可能性。纤支镜检查对中央型肺癌能作出早期诊断，经纤支镜作肺活检对外周型肺癌的诊断也很有帮助。对胸膜肿瘤可作经胸壁穿刺活检，伴胸腔积液者应作胸穿抽液和胸液细胞学检查。
11.流行性胸痛 本病常由于柯萨奇病毒感染所致。最突出的症状是突然出现的胸、腹肌痛。疼痛轻重不一，严重者呈尖锐痛、烧灼痛、压榨痛、痉挛痛、刀割痛等乃至从未遭受过的剧痛。疼痛常在咳嗽、翻身、呼吸时加剧，胸痛严重时患者可有气透不过来的感觉。肌痛可出现于胸、腹、颈、四肢、肩、腰等处，而以胸痛与腹痛最为剧烈。另一特点是肌痛的迁徙性，可从任何部位最后迁徙至膈肌。伴有发热、寒战、头痛、全身不适、咽痛、咳嗽、呼吸困难、食欲缺乏、恶心、呕吐、便秘或腹泻等症状。血沉、血象正常。X线检查正常，间或因合并干性胸膜炎而有肋膈角变钝等表现。
12.胸壁神经病变 由病毒引起的神经炎如带状疱疹或肋间神经炎，或由于脊髓或脊椎病变引起的神经根刺激所致。疼痛范围多位于病变肋间神经分布区域，呈刺痛、烧灼痛，甚至刀割样痛。检查时沿肋骨下缘肋间神经部位可有压痛，该肋间神经之整个分布区常有感觉过敏。
13.胸部骨肿瘤 原发性及继发性骨肿瘤破坏骨质及骨膜，可引起疼痛、局部压痛及病理性骨折，X线检查有助于诊断。多发性骨髓瘤常侵犯肋骨、胸骨、锁骨、脊柱等多个骨骼而引起疼痛。
14.食管疾病 如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：①疼痛常位于胸骨后。②疼痛多在吞咽时发作或使之加剧。③常伴有吞咽困难。
15.胆管疾病 胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛发作。但胆管疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热。值得注意的是胆管疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛。
16.胸膜间皮细胞瘤 为原发性胸膜肿瘤，分良性和恶性，前者多为局限型，后者多为弥漫型。胸痛早期钝痛、闷痛或刺痛，晚期侵犯肋间神经时出现难以忍受的剧烈胸痛，伴有气急咳嗽。弥漫型有胸水时均为血性。X线片可见胸膜上或肺的边缘有局限性块影，或大量胸腔积液和不规则胸膜增厚。胸水细胞学检查和胸膜活组织检查有助于诊断。
17.过度换气综合征 过度换气诱发呼吸性碱中毒，从而引起一系列症状，如胸痛、呼吸困难、感觉异常（麻木、刺痛、紧束感）、耳鸣、视物模糊、喉头干燥、意识障碍、肌肉强直、抽搐等，多因精神紧张、焦虑、兴奋、高热、神经官能症发作而诱发。其胸痛有四种类型：①左心前区和肋缘呈尖锐而短暂的刀割样疼痛，并向颈背部放射。②心前区持续性疼痛和不适。③过度换气时胸骨区压迫感。④呼吸时随肋间肌收缩而胸痛加剧，弯腰深呼吸时明显，胸壁似有一敏感区，易被误诊为心绞痛。但本病多见于40岁以前，发病有精神诱因，呼气呈叹气式，频率快。用一塑料袋让患者回吸自己呼出的气，数分钟内症状即可缓解。
18.心脏神经官能症 常见于青年及中年人，女性较多见。其与典型心绞痛的区别要点是：①本病的胸痛主要为短暂的（几秒钟）刺痛或较久的（数小时）隐痛。患者有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一、二大气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感。②胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动。③症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒适。④硝酸甘油无效，或在10min后才“见效”。⑤患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。应在排除其他器质性胸痛的基础上诊断。
（徐家涛）