第九节　黄　　疸

第九节　黄　　疸

黄疸是由于胆色素代谢障碍致血液中胆红素浓度增高，而出现巩膜、黏膜、皮肤黄染的临床现象。根据黄疸的发生机制可分为溶血性、肝细胞性、阻塞性三种。

一、常见病因

（一）溶血性黄疸

（1）先天性或遗传因素有关的疾病，如珠蛋白生成障碍性贫血、遗传性球形细胞增多症和药物溶血性贫血。

（2）获得性免疫性溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血、系统性红斑狼疮和血型不合等原因。

（3）非免疫性溶血性贫血，如败血症、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。

（二）肝细胞性

急性甲型或乙型病毒性肝炎、亚急性重型肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎和肝硬化等。

（三）阻塞性黄疸

毛细胆管性肝炎、肝内外胆管阻塞、肝胆肿瘤、结石和胆管蛔虫病。

二、病因诊断思维

（一）病史

（1）儿童、青年以肝细胞性黄疸为主，而中老年患者则以肿瘤、结石、肝硬化居多。

（2）溶血性黄疸多有遗传及应用致溶血药物史；血型不合所致者多发生在输血过程中，除黄疸外尚伴血红蛋白尿、寒战、高热。(https://www.daowen.com)

（3）感染性肝胆疾病有上腹痛、发冷发热、恶心呕吐，黄疸多与疾病发作同时存在。病毒性肝炎多为低热、持续性右季肋部胀痛、食欲下降、厌油腻。

（4）阻塞性黄疸常见于肝胆胰肿瘤或结石，前者黄疸常呈黄绿色，进行性加重，可为无痛性黄疸，全身状况日趋恶化；而结石所致者，常阵发性腹部绞痛，黄疸呈波动性，有发冷发热，腹痛可向肩背部或腰部放射。

（5）皮肤瘙痒症状常见于肿瘤阻塞性黄疸或原发性胆汁性肝硬化，伴皮肤黏膜出血倾向时常见于肝细胞性黄疸或某些急性传染病。

（6）妊娠黄疸应想到妊娠期急性脂肪肝或急性重型肝炎。

（7）肝胆术后出现的黄疸以手术损害、药物毒副作用、胆管狭窄、残余或新生结石、输血感染居多。

（8）胰腺肿瘤压迫胆总管可出现黄疸，腹痛程度与肿瘤位置有关，多数表现为上腹部或腰背部持续性钝痛，取坐位、弯腰、屈膝等体位可减轻疼痛，有的表现无痛性黄疸。

（二）体征

（1）肝脏结节性肿大、压痛、腹水见于肝脏肿瘤。

（2）脾肿大、腹水、腹壁静脉显露、蜘蛛痣见于门脉性肝硬化；皮疹、皮肤黏膜出血、脾脏轻度肿大见于败血症或全身感染性疾病和急性传染病。

（三）实验室与特殊检查

（1）溶血性黄疸与肝细胞性黄疸应行肝功能、胆红素测定、血免疫指标测定、尿胆红素定性试验、血网织红细胞计数。血间接胆红素增高、尿胆原增高、血红蛋白尿、网织红细胞增多、粪胆素增加、免疫指标异常是溶血性黄疸的实验室特征；肝功能异常，凡登白双相反应、丙氨酸氨基转移酶活性增高、白蛋白/球蛋白比例异常是肝细胞性黄疸的特征。

（2）阻塞性黄疸：血中直接胆红素升高、血清转氨酶多正常或轻度异常、血清碱性磷酸酶（AKP）与γ谷氨酰转肽酶（γ-GT）活性增高，且与阻塞程度呈正相关。尿胆原与粪胆素减少。腹部B型超声显像、胆管造影、脏器CT等检查也能确立阻塞部位及基本病因。必要时，对疑及阻塞性黄疸应行剖腹探查术。对各种实验室监测结果要综合分析，综合判断黄疸的基本病因。

（杨春燕）