恶心和呕吐

第八节　恶心和呕吐

一、概　　述

恶心和呕吐是临床上最常见的症状之一。恶心是一种特殊的主观感觉，表现为上腹部不适和胀满感，常为呕吐的前奏，多伴有流涎与反复的吞咽动作，呕吐是一种胃的反射性强力收缩，通过胃、食管、口腔、膈肌和腹肌等部位的协同作用，能迫使胃内容物由胃、食管经口腔急速排出体外。恶心、呕吐可由多种不同的疾病和病理生理机制引起。

二、临床特征

（一）中枢性呕吐

中枢性呕吐为突然发生的喷射状呕吐，吐前无恶心、吐后无不适，与进食和食物有关。中枢性呕吐常见于下列原因。

1.颅内压增高　呕吐往往于头痛剧烈时出现，尤易发生于从卧位坐起时，见于脑炎、脑膜炎及脑肿瘤，常为喷射状。

2.药物或毒素直接刺激呕吐中枢　如阿扑吗啡、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、低钠、低钾状态，以及妊娠引起的呕吐等均系直接作用于呕吐中枢而引起。

（二）精神性呕吐

多见于年轻女性，其发病常与精神因素有关，并伴有其他神经症症状，多无器质性病变。表现为食后即吐，吐前无明显的恶心动作，呕吐常不费力，吐量不多，本病往往是慢性顽固性呕吐，常不影响摄食和营养状况。条件反射性呕吐（如嗅到某种气体或看到某种食物而引起），也与精神因素有关。

（三）周围性呕吐

主要有以下几类。

1.胃源性呕吐　当胃黏膜受到化学或机械性刺激或胃过度充盈时可发生呕吐。此种呕吐，常先有恶心、流涎等前驱症状，吐后觉胃部舒适或胃痛缓解，胃炎、胃癌患者呕吐多发生在食后不久，呕吐量不多，幽门梗阻患者呕吐常发生在进食6～8h以上，可吐出发酵的前一餐至隔日的宿食，呕吐量较多。(https://www.daowen.com)

2.腹部疾病引起的反射性呕吐　各种急腹症如肠梗阻、腹膜炎、阑尾炎、胆管及胰腺疾病，因刺激迷走神经纤维引起反射性呕吐常有恶心。此种呕吐胃已排空，但呕吐动作仍不停止。

3.周围感觉器官疾病引起反射性呕吐　如咽部或迷路受到刺激时，常易发生呕吐，后者多伴有眩晕、耳聋、耳鸣等。此外，心肌梗死也可引起呕吐。

三、诊断要点

（一）病史

注意呕吐发生的时间、呕吐胃内容物的性质和量，以往有无同样发作史，与进食、饮酒、药物、精神刺激的关系。有无恶心、腹痛、腹泻、便秘、头晕、眩晕等症状。

妊娠呕吐常发生于清晨；胃源性呕吐常与进食、饮酒、服用药物等有关，常伴有恶心，呕吐后感轻松；呕吐物如为大量，提示幽门梗阻胃潴留或十二指肠淤滞，呕吐物含有大量胆汁者，说明有胆汁逆流入胃，常为较顽固性呕吐，可见于高位小肠梗阻、胆囊炎胆石症，呕吐物带有粪臭者常见于小肠下段梗阻，腹腔疾病、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、颅脑疾病或外伤等所致呕吐，常有相应的病史，与神经密切相关的呕吐，表现无恶心，进食后可立即发生，呕吐常不费力，每口吐出量不多，吐后可再进食，营养无明显改变属神经症性呕吐，吐泻交替者，须注意食物中毒、霍乱或副霍乱、急性中毒等。呕吐伴高热者须注意急性感染，呕吐伴耳鸣、眩晕者，须注意迷路疾患、晕动病。

（二）体格检查

注意血压、呼吸气味，腹部有无压痛、反跳痛，胃肠蠕动波与肠型、腹块、肠鸣音、振水音等。必要时做神经系统、前庭神经功能与眼科检查等。

（三）实验室及其他检查

根据患者病情，可选择进行血常规、尿常规、尿酮体、血糖、电解质系列、血气分析、尿素氮、血和尿淀粉酶、脑脊液常规、呕吐液的毒理学分析等。

有指征时，做腹部X线透视或平片，胃肠钡餐造影、纤维胃十二指肠镜、心电图、腹部或脑部B型超声、CT或磁共振，脑血管造影等。

（李云龙）