新生儿缺氧缺血性脑病
第十二节 新生儿缺氧缺血性脑病
一、概 述
新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）系指围生期窒息导致胎儿和新生儿脑的缺氧缺血性损害而表现中枢神经系统异常的一种疾病。足月儿多见，是导致小儿神经系统后遗症的常见病之一。围生期窒息缺氧时胎儿或新生儿全身血流重新分配，心、脑、肾上腺的血流增加，肺、肾、胃肠的血流减少。若缺氧持续，脑神经细胞氧化代谢障碍，血管自主调节功能障碍，全身血压下降，脑血流灌注不足，加重脑的缺氧及血管内皮的变性肿胀，以致管腔狭窄甚至闭塞，促进脑血流量不足，造成缺氧缺血性脑损害。新生儿窒息对机体的影响不仅在缺血期，也在缺血再灌注后，在缺氧缺血的低灌注和再灌注阶段中会出现脑细胞损伤，且再灌注损伤在缺氧缺血的发病中起重要作用。缺氧缺血性脑病的病理变化主要是脑水肿、脑组织代谢障碍，细胞凋亡及颅内出血。严重窒息的足月儿，脑病变主要在大脑皮质特别是脑沟，严重病例病变可进展为基底神经节及脑干核的损伤；脑实质及蛛网膜下腔是常见的出血部位。早产儿除易发生室管膜下及脑室内出血外，亦可发生侧脑室周围白质软化。晚期发生空洞及脑积水。
二、诊 断
（一）病史
1.病史 凡有影响母体和胎儿间血液循环和气体交换的因素都会造成胎儿缺氧，娩出后不能发动呼吸。
（1）母亲因素：慢性高血压、妊高征、休克、贫血、血型不合和心脏病等影响带氧能力。胎盘早剥、前置胎盘、早产和过熟等胎盘因素及脐带血流中断，如脐带脱垂和绕颈等脐带因素；以及难产、头盆不称、急产、胎头吸引不顺利和胎位不正等。
（2）胎儿、新生儿因素：早产、多胎、宫内发育迟缓、分娩过程低氧血症使呼吸发育不良、呼吸道梗阻、失血、宫内感染、先天畸形、中枢抑制以及产妇用麻醉药、镇静药和手术创伤等。
2.窒息诊断参考指标 ①胎心减慢＜100/min，或胎心监护有胎儿缺氧表现，晚期减速，反复的变异减速等；②羊水Ⅲ度污染；③Apgar评分＜3/1min，特别是＜6/5min；④出生时或生后须气管插管或正压复苏；⑤出生时脐动脉血pH＜7.20，或生后1h内动脉血pH＜7.20，或血气碱剩余（BE）＞-14mmol/L。
3.临床有脑病的表现，意识障碍 兴奋激惹-嗜睡-反应迟钝-昏迷；肌肉张力增强，减低或松软；原始反射减弱或消失。常有惊厥，多发生在生后的12～24h，重者可有频繁惊厥，脑干功能异常，尿潴留及多脏器功能障碍。
（二）查体
根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，临床上分为轻度、中度、重度（表7-3）。
表7-3 HIE分度
（三）辅助检查
1.脑电图 中、重度患儿大部分有广泛异常，随症状好转，波形亦可见好转。
2.颅脑超声 ①脑室变窄或消失及脑沟变浅则提示脑水肿。②脑室周围高回声区提示脑室周围白质软化。③局灶广泛的脑实质缺血或水肿可见局部或散在高回声区。
3.CT检查 对窒息后脑损伤的检查结果可分为4级。①脑实质所有区域密度正常。②1～2个区域局部密度减低。③两个以上区域局部密度减低。④全大脑普遍密度减低，灰白质差别消失，侧脑室变窄。
4.血清酶测定 脑型血清磷酸肌酸激酶同工酶（CPK-BB）活性升高。
5.MRI检查 新生儿颅脑超声检查阴性，可有3%～48%于MRI复查时有改变。
（四）诊断要点
有围生期窒息史的足月儿，生后2d内出现意识障碍，肌张力改变，原始反射异常，应考虑本病。酶活性测定、颅脑超声及CT检查有助于诊断和鉴别诊断，对估计预后亦有价值。
（五）鉴别诊断(https://www.daowen.com)
HIE应注意与产伤性颅内出血、宫内感染性脑炎和中枢神经系统先天畸形相鉴别。
1.产伤性颅内出血 有异常分娩史，生后可有神经症状，但影像学诊断可以鉴别。
2.宫内感染性脑炎 血培养、脑脊液常规及培养、TORCH血清及脑脊液特异性抗体和PCR病原体检测可以鉴别。
3.中枢神经系统先天畸形 MRI可资鉴别。
三、治 疗
（一）药物治疗
1.纠正低氧血症 使PaO2在6.67kPa（50mmHg）以上，血pH维持在7.20以上。
2.控制液量 3日内60～80ml/（kg·d），严格控制静脉滴注速度，维持血糖2.78～5.58mmol/L（50～100mg/dl）。
3.止惊 首选苯巴比妥，负荷量20ml/（kg·d），静脉注射或肌肉注射。如用苯巴比妥不能控制，可加用地西泮（安定）或水合氯醛。
4.脑水肿的治疗 地塞米松、呋塞米（呋塞米）与甘露醇，每4～6h1次，静脉注射。
5.脑细胞代谢激活药 细胞色素C、三磷腺苷和辅酶A静脉滴注，每日1次，亦可同时应用胞磷胆碱100～125mg/d静脉滴注。
6.抗氧化药 可应用维生素C及维生素E。
（二）快速处理
HIE治疗越早越好，且需要综合治疗，因此应按照上述治疗方法尽可能给予早期综合治疗。尤其对于出现激惹甚至抽搐的患儿应及时止惊。
四、诊疗体会
（一）诊断方面
应详细询问有无窒息发生史，对有窒息史的患儿应警惕本病的发生。对无明确窒息史的患儿应尽早检查除外宫内感染性脑炎和中枢神经系统先天畸形。
（二）治疗方面
围生期窒息缺氧后导致全身多脏器缺氧缺血性损害，故确定治疗方案应有全局观念，全面维护机体内环境的稳定和各器官功能正常，同时要注重尽可能及早治疗，最好起始于生后24h内，最迟不得超过生后48h，否则脑损伤会进一步发展加重。目前归纳为“三支持”、“三对症”治疗方法。“三支持”是指：①维持良好的通气；②维持各脏器血流灌注；③维持血糖水平在正常高值。“三对症”是指：①控制惊厥；②降颅内压；③消除脑干症状。
五、预 后
本病轻度、中度患儿如治疗及时多数预后良好。轻度一般无神经系统后遗症。中度HIE多数于24～72h症状明显减轻，肌张力及反射渐恢复，如意识障碍加重，惊厥频繁，或1周尚无好转，则预后不良。重度HIE常在72h内恶化，1周内死亡，存活者浅昏迷可持续数周，以后大多留有较严重的神经系统后遗症。一般来说，HIE患儿如有下列情况则有可能产生神经系统后遗症：①重度脑病；②重度窒息复苏超过20min；③1周内反复呼吸暂停；④1周后仍有神经症状，不会吮乳；⑤2周后脑电图仍有异常；⑥血清酶活性明显增高；⑦Ⅲ～Ⅳ级脑室内出血；⑧脑实质大面积缺氧缺血性改变，1周后出现脑萎缩。
（杨春燕）