流行性脑脊髓膜炎
第七节 流行性脑脊髓膜炎
流脑是由脑膜炎双球菌引起的急性化脓性脑膜炎。主要临床表现为发热、头痛、呕吐、皮肤淤点及脑膜刺激征。脑脊液呈化脓性改变。以儿童多见，冬春为流行季节。
一、病因与发病机制
病原菌为脑膜炎双球菌，其由鼻咽部侵入血循环，形成败血症。此期细菌常侵袭皮肤血管内壁引起栓塞、坏死、出血，出现淤点或淤斑。暴发型败血症是一种特殊类型，是由于脑膜炎双球菌的脂多糖内毒素引起微循环障碍和内毒素性休克，继而导致播散性血管内凝血（DIC）发生。当败血症累及脑脊髓膜时，形成化脓性脑脊髓膜炎。
二、临床表现
在上呼吸道感染基础上，出现败血症和脑膜炎的症状体征。
（一）症状
表现为突然高热、寒战、头痛、喷射样呕吐、抽搐及意识障碍。
（二）体征
脑膜刺激征阳性，皮肤出血点，不同程度神志改变。如呼吸浅慢、脉缓、血压升高，双瞳孔对光反应迟钝，瞳孔不等大或双侧散大时考虑脑疝形成。暴发型可见血压降低及病理征阳性。
三、实验室与特殊检查
（一）血常规
以中性粒细胞为主的白细胞总数增高。可达（11.5～30.0）×109/L。
（二）脑脊液
压力增高，外观呈混浊或脓样改变。白细胞增高，在1.0×109/L以上.以中性粒细胞为主。蛋白质含量增高，糖、氯化物降低。
（三）细菌学
涂片：出血点涂片可找到病原菌；细菌培养阳性率较低。
（四）免疫学
对流免疫电泳、乳胶凝集、放射免疫测定、反向间凝试验等，均有利早期诊断。(https://www.daowen.com)
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
流行季节突起高热、头痛、呕吐，伴有神志改变、抽搐。体检皮肤、黏膜有淤点或淤斑，脑膜刺激征阳性者，可初步作出临床诊断。进一步确诊有赖于脑脊液及病原菌检查。免疫学检查也有利于早期确诊。
（二）鉴别诊断
1.流行性乙型脑炎 发病季节在7～9月，脑实质损害严重，昏迷、惊厥多见，皮肤一般无淤点。脑脊液外观正常，细胞数在0.5×109/L以下，糖、蛋白含量正常或稍高，氯化物正常。免疫学检查如特异性IgM、补体结合试验等有助鉴别。
2.其他化脓性脑膜炎 依侵入途径可初步鉴别。如肺炎球菌脑膜炎多继发于肺炎、中耳炎；流感杆菌脑膜炎多发生于婴幼儿；绿脓杆菌脑膜炎常继发于腰穿、麻醉或手术后。且上述脑膜炎均无季节性。
五、治 疗
（一）一般处理
患者隔离以防传染，其他一般处理同化脓性脑膜炎。
（二）药物治疗
1.抗菌治疗 磺胺药：国内首选磺胺嘧啶。首次剂量为4.0～80mg/kg，缓慢静脉注射；继以每日80～160mg/kg分4次口服或静脉注射。同时应用等量的碳酸氢钠及足量水分，以防发生血尿、少尿等。若48h症状无减轻，应及时换药。青霉素：因不易透过血脑屏障，故需大剂量才能达到有效脑脊液浓度。成人量：800万～2 000万U，静脉持续滴注，儿童20万U/（kg·d），分次或持续静滴。氯霉素：对青霉素过敏者可选用。首剂为50mg/kg，成人最大量4g/d，分次静滴或口服。应密切注意对骨髓抑制作用。其他：氨苄西林及头孢菌素等也可酌情选用。
2.肾上腺皮质激素 目的为抗休克，减轻脑水肿和炎症反应，从而减少并发症和后遗症。常用药物为地塞米松和氢化可的松，原则为先停激素后停抗生素。
3.暴发型治疗 一般处理：高热和频繁惊厥者可用亚冬眠疗法。颅内压高者给予脱水，以甘露醇为主，可与呋塞米合用或交替使用，以防脑疝发生。
呼吸衰竭的处理：给予吸氧、吸痰，呼吸停止时应立即气管插管或气管切开，进行间歇正压呼吸。发生呼吸衰竭时可给予洛贝林、尼可刹米、二甲弗林等呼吸中枢兴奋药物。
抗休克：①扩充血容量及纠正酸中毒，常用药物为右旋糖酐40及5%碳酸氢钠。②血管活性药物：山莨菪碱、阿托品等；③抗弥散性血管内凝血治疗，可应用肝素，但要作凝血时间测定。
抗生素：治疗同前。
（顾克金 李云龙）