结核性脑膜炎

第八节　结核性脑膜炎

结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症。常继发于粟粒性结核及其他器官的结核病灶。

一、病因与发病机制

病原菌为结核杆菌。粟粒性结核时，结核杆菌可随血行播散到脑膜及脑。婴幼儿结核性脑膜炎常因纵隔淋巴结的干酪样坏死溃破到血管，结核杆菌大量侵入血循环，在脑部形成小病灶，继后病灶破裂蔓延至软脑膜、蛛网膜及脑室，形成结核性脑膜炎。

二、临床表现

起病隐袭。有结核的全身症状，如低热、盗汗、消瘦，儿童表现易激惹、食欲差、体重下降等，继而出现头痛、呕吐、颈项强直，部分患者可出现抽搐和意识障碍，脑神经受累出现复视、睑下垂等。神经系统体征主要为脑膜刺激征，部分患者有视力障碍、视盘水肿、瞳孔不等大、眼肌麻痹、肢体瘫痪等。婴幼儿可有前囟饱满隆起。严重病例因呼吸衰竭而死亡。

三、实验室与特殊检查

（一）血常规

血沉增快，结核菌素试验阳性。

（二）脑脊液

压力增高，外观呈毛玻璃状，数小时后常有白色纤维薄膜形成。白细胞增多，多在500×10⁶/L以下，以淋巴细胞为主。蛋白含量增高，1～2g/L。糖、氯化物降低。涂片可找到结核杆菌。荧光素钠试验阳性。

四、诊断与鉴别诊断

根据结核病接触史和病史，身体其他部位结核病灶，脑膜刺激征和特征性脑脊液改变，典型病例诊断不难。应与以下疾病鉴别。

（一）病毒性脑膜炎(https://www.daowen.com)

起病多急骤，高热者伴肌痛、腹痛等；脑脊液中糖、氯化物正常，蛋白含量在0.1g/L以下。2～3周后可康复。

（二）真菌性脑膜炎

新型隐球菌脑膜炎临床表现及脑脊液改变酷似本病，诊断有赖于脑脊液墨汁染色和培养，可发现新型隐球菌。

五、治　　疗

（一）一般处理

同化脓性脑膜炎。

（二）药物治疗

1.抗结核治疗　易联合用药。①异烟肼（INH）、链霉素、对氨基水杨酸（PAS）联合：异烟肼易透过血脑屏障，是治疗的主要药物，儿童20～30mg/（kg·d），症状好转后改为10mg/（kg·d），成人300～500mg/d，重症者600～1200mg/d，症状缓解后减量，疗程1.5～2年，同时加用维生素B₆；链霉素，儿童20～30mg/（kg·d），成人1g/d，分2次肌注，连续2个月后改为隔日1次或每周2次；对氨基水杨酸：儿童300mg/（kg·d），成人8～12g/d，静滴。重症患者或病情恶化者可用鞘内注射：异烟肼50mg（儿童25mg）加地塞米松2mg，每周2次。②异烟肼、利福平、链霉素联合。③异烟肼、利福平、乙胺丁醇联合：利福平剂量儿童20mg（kg.d），成人450～600mg/d，分1～2次空腹口服，应注意肝脏损害。乙胺丁醇，儿童15mg/（kg·d），成人600～750mg/d，应注意球后视神经炎及皮疹等副作用。

2.肾上腺皮质激素　在有效抗结核治疗基础上合并使用。地塞米松5～10mg/d（成人），静滴，或泼尼松30～40mg/d（成人）口服。待症状及脑脊液检查开始好转后，逐渐减量至停药。

（三）手术治疗

因蛛网膜粘连导致脑积水者，可行脑脊液分流术。

（顾克金）